Đánh giá và xử trí suy tĩnh mạch mạn tính bao gồm loét chân do tĩnh mạch

TÓM TẮT

Suy tĩnh mạch mạn tính

• Bệnh tĩnh mạch mạn tính (CVD) bao gồm tất cả các biểu hiện của bệnh lý tĩnh mạch. Thuật ngữ suy tĩnh mạch mạn tính (CVI) được dành riêng cho các giai đoạn tiến triển của CVD với các biểu hiện bao gồm phù lõm, biến đổi da và loét tĩnh mạch chân (VLU). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh

• CVI là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền và môi trường, gây ra các bất thường ở hệ thống mạch máu tĩnh mạch, mô mềm và da, thường kèm theo tình trạng viêm và nhiễm trùng mạn tính. Các bất thường mạch máu tĩnh mạch lớn gây ra tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch, trong khi các bất thường mạch máu nhỏ kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ. (Xem ‘Các cân nhắc chung’ ở dưới.)

Đánh giá lâm sàng

• Các triệu chứng của CVI có thể bao gồm nặng chân, mệt mỏi và cảm giác đau nhói, các triệu chứng này thường giảm khi kê cao chân. Thăm khám lâm sàng toàn diện bao gồm đánh giá chi, bao gồm sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của phù (một bên hoặc hai bên); đánh giá các mạch ngoại vi, tình trạng da và sự hiện diện của viêm da do ứ máu; cũng như đánh giá bất kỳ vết loét VLU nào. Việc ghi nhận thời điểm khởi phát và thời gian diễn tiến của vết loét, bao gồm cả các phương pháp điều trị đã áp dụng trước đó, là vô cùng quan trọng. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)

Viêm da do ứ máu

• Viêm da do ứ máu biểu hiện qua sự kết hợp của tình trạng ngứa, thay đổi màu sắc da do lắng đọng hemosiderin, hồng ban và bong vảy, thường gặp ở bệnh nhân CVI. Tình trạng ngứa có thể rất dữ dội. (Xem ‘Thay đổi da’ ở dưới.)

Loét

• VLU được định nghĩa là “một tổn thương da hở ở chân hoặc bàn chân, xảy ra tại vùng chịu ảnh hưởng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch.” VLU chiếm khoảng 70% tổng số các vết thương ở chi dưới. VLU thường xảy ra nhất ở nửa dưới mặt trong của cẳng chân, phía trên mắt cá trong thuộc vùng “tất” (gaiter area), nhưng cũng có thể xuất hiện ở mặt sau ngoài cẳng chân hoặc mu bàn chân. (Xem ‘Loét tĩnh mạch chân’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán

• CVI có thể được xác định là nguyên nhân tiềm tàng gây ra các biến đổi da hoặc VLU dựa trên bệnh sử và các đặc điểm lâm sàng; tuy nhiên, siêu âm Doppler tĩnh mạch là cần thiết để xác định tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch và hở van tĩnh mạch. Có thể cần các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tĩnh mạch chuyên sâu hơn để xác định tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch chậu – chủ, yếu tố góp phần gây tăng áp lực tĩnh mạch ở chi bị ảnh hưởng. Các xét nghiệm khác cũng có thể cần thiết để giúp xác định các bệnh lý khác có thể góp phần làm vết thương chậm lành (ví dụ: bệnh động mạch ngoại biên, phù bạch huyết, viêm mạch, bệnh lý ác tính). Đối với những bệnh nhân có mạch mu chân yếu, chúng tôi thực hiện các nghiên cứu động mạch không xâm lấn. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

• Việc quản lý bệnh nhân CVI chủ yếu bao gồm kê cao chân (khi có thể), liệu pháp băng ép và chăm sóc tại chỗ vết loét VLU (thuật toán 1). Các nguyên nhân góp phần cũng phải được đánh giá và điều trị thích hợp để vết thương có thể lành và hạn chế tái phát loét. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Liệu pháp băng ép

• Đối với bệnh nhân CVI kèm theo phù nặng, tiết dịch, chàm, viêm mô tế bào tái phát hoặc loét VLU, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp băng ép (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp băng ép giúp cải thiện huyết động để giảm tăng áp lực tĩnh mạch, từ đó giúp vết loét VLU mau lành và giảm tỷ lệ tái phát. Có thể sử dụng tất áp lực hoặc các hệ thống băng ép (co giãn hoặc không co giãn). (Xem ‘Liệu pháp băng ép’ ở dưới.)

Chăm sóc vết thương tại chỗ

• Điều trị loét sử dụng các phương pháp chăm sóc vết thương phù hợp và các liệu pháp hỗ trợ để cải thiện tốc độ lành thương cũng như giải quyết các vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (ví dụ: mùi, ngứa, tiết dịch quá mức, đau). Việc quản lý vùng da quanh vết loét cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị VLU. (Xem ‘Chăm sóc vết loét’ ở dưới và ‘Chăm sóc da vùng lân cận’ ở dưới.)

Can thiệp tĩnh mạch

• Các kỹ thuật triệt đốt tĩnh mạch bằng nhiệt và không dùng nhiệt nhằm mục đích giảm dòng trào ngược góp phần gây tăng áp lực tĩnh mạch. Việc điều trị tập trung vào các tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch xuyên có đóng góp bệnh lý vào tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch tổng thể và các tĩnh mạch trực tiếp gây ra các biến đổi da của VLU. Đối với bệnh nhân VLU có chỉ định can thiệp, chúng tôi đề xuất chuyển tuyến sớm hơn (chưa đầy hai tuần điều trị vết loét) để thực hiện can thiệp tĩnh mạch (triệt đốt tĩnh mạch nông, triệt đốt tĩnh mạch xuyên) thay vì chuyển tuyến muộn hơn (Khuyến cáo 2C). Có thể thực hiện triệt đốt tĩnh mạch xuyên đồng thời với triệt đốt tĩnh mạch nông, đặc biệt là đối với các vết loét VLU đang trong quá trình lành hoặc sau khi đã đánh giá lại tình trạng trào ngược tĩnh mạch xuyên sau khi triệt đốt tĩnh mạch nông. (Xem ‘Can thiệp tĩnh mạch’ ở dưới.)