Tạo rò động mạch tĩnh mạch chạy thận nhân tạo qua da

TÓM TẮT

Thông nối động-tĩnh mạch (AVF) qua da phục vụ lọc máu

• Các thông nối động-tĩnh mạch (AVF) qua da, còn được gọi là thông nối AV nội mạch (endo-AVF), được tạo ra bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch mà không cần rạch da phẫu thuật. Khi cấu trúc giải phẫu không phù hợp để tạo thông nối AV ngoại biên bằng phẫu thuật (ví dụ: thông nối quay-đầu), endoAVF là một lựa chọn để tạo thông nối AV. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Cơ chế hoạt động của thông nối động-tĩnh mạch qua da’ ở dưới.)

Thiết bị

• Các hệ thống tạo thông nối AV qua da hiện có giúp kết nối động mạch vùng cẳng tay gần (động mạch trụ hoặc động mạch quay) với tĩnh mạch tương ứng (tĩnh mạch trụ hoặc tĩnh mạch quay). Sự hiện diện của một tĩnh mạch xuyên (tức là tĩnh mạch nối sâu) tại hố khuỷu là điều kiện cần thiết để tạo thông nối AV qua da. Thông nối AV được thực hiện dưới hình thức gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, có thể kèm hoặc không kèm an thần. (Xem ‘Cơ chế hoạt động của thông nối động-tĩnh mạch qua da’ ở dưới và ‘Thiết bị và kỹ thuật EndoAVF’ ở dưới.)

Hệ thống WavelinQ là một kỹ thuật dựa trên chụp mạch, sử dụng năng lượng sóng vô tuyến để tạo thông nối AV. (Xem ‘Thông nối nội động-tĩnh mạch bằng sóng vô tuyến’ ở dưới.)

Hệ thống Ellipsys Vascular Access là một kỹ thuật dựa trên siêu âm, sử dụng năng lượng nhiệt để tạo thông nối AV. Thiết bị này đã bị nhà sản xuất ngừng cung cấp; hiện chưa rõ liệu thiết bị có được tái tung ra thị trường hay không. (Xem ‘Thông nối nội động-tĩnh mạch bằng nhiệt’ ở dưới.)

Đánh giá mạch máu

• Cần đánh giá mạch máu chi trên để xác định xem bệnh nhân có đủ điều kiện để tạo thông nối AV ngoại biên bằng phẫu thuật hay không (ví dụ: thông nối quay-đầu tại cổ tay, đây luôn là phương pháp nên được ưu tiên thực hiện trước), và nếu không, liệu họ có đáp ứng các tiêu chí giải phẫu để tạo thông nối AV tại vùng hố khuỷu gần hơn bằng phương pháp can thiệp qua da hay không. (Xem ‘Đánh giá mạch máu’ ở dưới và ‘Sự phù hợp về giải phẫu’ ở dưới.)

Kích thước của các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông (hình 1A-B), cũng như sự hiện diện, kích thước và vị trí của tĩnh mạch xuyên (tức là tĩnh mạch nối sâu) là không đồng nhất. Do đó, không phải tất cả bệnh nhân đều có thể thực hiện tạo thông nối AV qua da. Chẩn đoán hình ảnh mạch máu trước can thiệp cũng rất quan trọng để đảm bảo lưu lượng máu đến bàn tay đầy đủ.

Yêu cầu về giải phẫu

• Các yêu cầu về giải phẫu để tạo thông nối AV qua da bao gồm các yếu tố sau (xem ‘Sự phù hợp về giải phẫu’ ở dưới):

• Đường kính tối thiểu của tĩnh mạch xuyên từ 2 mm trở lên.
• Đường kính động mạch vào từ 2 mm trở lên.
• Đường kính tĩnh mạch ra nông (ví dụ: tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền) từ 2 mm trở lên.
• Khoảng cách hợp lý giữa động mạch vào và tĩnh mạch tương ứng nơi sẽ tạo thông nối AV qua da. Khoảng cách này có sự khác biệt nhẹ giữa hai loại thiết bị.

Theo dõi và tái can thiệp

• Sau khi tạo thông nối AV qua da, các tĩnh mạch nông đã được động mạch hóa sẽ được theo dõi quá trình trưởng thành. Các can thiệp bổ trợ thường xuyên cần thiết để hỗ trợ quá trình trưởng thành, tương tự như đối với các thông nối AV được tạo bằng phẫu thuật. Tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền hoặc cả hai có thể tăng đường kính, dẫn đến tình trạng thông nối có nhiều lối ra (multi-outflow fistula) với lưu lượng đủ để lọc máu, vì tĩnh mạch xuyên thường dẫn lưu vào cả hai tĩnh mạch này. Khi đã trưởng thành, các tĩnh mạch nông sẽ được sử dụng để chọc kim lọc máu giống như thông nối AV phẫu thuật; tuy nhiên, cần có một số lưu ý đặc biệt khi chọc kim vào thông nối có nhiều lối ra. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới và ‘Chọc kim vào thông nối có nhiều lối ra’ ở dưới.)

Kết quả

• Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của các thông nối AV qua da, nhìn chung cho thấy kết quả ngắn hạn khả quan. Các thông nối AV qua da có tỷ lệ thành công kỹ thuật ban đầu cao và tỷ lệ trưởng thành ở mức hợp lý. Không có sự khác biệt lâm sàng quan trọng nào được chứng minh khi so sánh các hệ thống tạo thông nối AV qua da hiện có. So với thông nối AV phẫu thuật, tỷ lệ thông suốt có vẻ tương đương trong vòng hai năm; tuy nhiên, tỷ lệ thông suốt dài hạn có thể ưu thế hơn ở các thông nối được tạo bằng phẫu thuật. Với giải phẫu thuận lợi và bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công có thể đạt mức tốt, nhưng vẫn tồn tại tỷ lệ không nhỏ các can thiệp bổ trợ sớm. Sự thành công phụ thuộc rất lớn vào đặc điểm giải phẫu và kỹ năng chuyên biệt của từng trung tâm. (Xem ‘Kết quả’ ở dưới.)