Tràn dịch màng phổi do gan

TÓM TẮT

Bối cảnh

• Tràn dịch màng phổi do xơ gan (hepatic hydrothorax) là tình trạng xuất hiện tràn dịch màng phổi (thường >500 mL) ở người bệnh xơ gan mà không do các nguyên nhân tiềm ẩn khác (ví dụ: bệnh tim, phổi, thận, bệnh màng phổi hoặc bệnh ác tính). Tình trạng này xảy ra ở khoảng 5 đến 15 phần trăm người bệnh xơ gan. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh

• Mặc dù các cơ chế chính xác trong quá trình phát triển của tràn dịch màng phổi do xơ gan vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng bản chất là do dịch cổ trướng từ khoang phúc mạc tràn vào khoang màng phổi qua các lỗ khuyết nhỏ ở cơ hoành. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng

• Các biểu hiện lâm sàng thường gặp ở người bệnh tràn dịch màng phổi do xơ gan bao gồm khó thở, ho khan, đau ngực kiểu màng phổi và mệt mỏi do giảm oxy máu. Người bệnh thường có các dấu hiệu của cổ trướng (ví dụ: chướng bụng) cũng như các triệu chứng khác liên quan đến xơ gan (ví dụ: ban đỏ lòng bàn tay). Rất hiếm khi, tràn dịch màng phổi có thể là một tình trạng phát hiện tình cờ ở người bệnh không có triệu chứng. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do xơ gan bao gồm việc xác định có tràn dịch màng phổi và loại trừ các nguyên nhân gây tràn dịch khác. Tràn dịch màng phổi thường có thể được phát hiện trên phim chụp X-quang ngực thẳng, mặc dù có thể cần phim nghiêng nếu lượng dịch ít. Tràn dịch màng phổi ở người bệnh xơ gan thường gặp ở bên phải, mặc dù cũng có thể ở bên trái hoặc hai bên. Cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi kết hợp các hình ảnh học bổ sung (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và siêu âm tim) để xác định chẩn đoán và loại trừ nhiễm trùng hoặc nguyên nhân khác gây tràn dịch (bảng 2 và bảng 3). Có tới 20 phần trăm người bệnh có bằng chứng nhiễm trùng hoặc nguyên nhân tràn dịch màng phổi khác ngoài xơ gan. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Các xét nghiệm chẩn đoán nên được thực hiện trên dịch màng phổi bao gồm (bảng 1) (xem ‘Chọc hút dịch màng phổi và xét nghiệm dịch’ ở dưới):

• Số lượng tế bào và công thức bạch cầu
• Nhuộm Gram
• Cấy khuẩn (sử dụng lọ cấy máu được cấy ngay tại giường bệnh)
• Nồng độ protein, albumin, lactate dehydrogenase (LDH) và bilirubin
• pH dịch màng phổi

Bên cạnh đó, cần xác định nồng độ albumin, LDH và bilirubin trong huyết thanh.

Các xét nghiệm khác có thể hữu ích nếu nghi ngờ những chẩn đoán cụ thể (xem “Phân tích dịch màng phổi ở người lớn bị tràn dịch màng phổi”):

• Nồng độ triglyceride (tràn dịch dưỡng chấp)
• Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) tìm trực khuẩn lao (bệnh lao)
• Nồng độ amylase (viêm tụy)
• Tế bào học (bệnh ác tính)

Điều trị

• Điều trị tràn dịch màng phổi do xơ gan tương tự như điều trị cổ trướng (sơ đồ 1) (xem “Cổ trướng ở người lớn xơ gan: Điều trị ban đầu”, mục ‘Liệu pháp lợi tiểu’ và phần ‘Điều trị’ ở dưới):
• Những người bệnh đang uống rượu bia cần được động viên cai hoàn toàn. Ngay cả khi rượu không phải là nguyên nhân duy nhất gây bệnh gan (ví dụ: ở người bệnh xơ gan do viêm gan C mạn tính), thành phần tổn thương gan liên quan đến rượu có thể cải thiện rõ rệt nếu người bệnh bỏ rượu. (Xem “Cổ trướng ở người lớn xơ gan: Điều trị ban đầu”, mục ‘Liệu pháp lợi tiểu’.)
• Chúng tôi đề xuất ban đầu nên điều trị cho người bệnh tràn dịch màng phổi do xơ gan bằng chế độ ăn hạn chế natri kết hợp thuốc lợi tiểu thay vì chỉ áp dụng chế độ ăn hạn chế natri đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Nên khởi trị cho người bệnh với furosemide 40 mg mỗi ngày và spironolactone 100 mg mỗi ngày. Nếu không có đáp ứng, có thể tăng liều thuốc lợi tiểu theo từng bước sau mỗi ba đến năm ngày bằng cách gấp đôi liều (duy trì tỷ lệ 40 mg:100 mg). Liều tối đa là furosemide 160 mg mỗi ngày và spironolactone 400 mg mỗi ngày. (Xem “Cổ trướng ở người lớn xơ gan: Điều trị ban đầu”, mục ‘Liệu pháp lợi tiểu’ và phần “Cổ trướng ở người lớn xơ gan: Điều trị ban đầu”, mục ‘Liệu pháp lợi tiểu’.)
• Đối với người bệnh có triệu chứng nặng, có thể tiến hành chọc hút dịch màng phổi tháo bớt kết hợp với việc bắt đầu chế độ ăn hạn chế natri và thuốc lợi tiểu để loại bỏ dịch nhanh hơn. (Xem “Chọc hút dịch màng phổi thể tích lớn (mục đích điều trị): Quy trình và biến chứng”.)
• Các lựa chọn cho người bệnh kháng trị với việc hạn chế natri và thuốc lợi tiểu bao gồm chọc hút dịch màng phổi lặp lại, đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS), gây dính màng phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực để vá cơ hoành và ghép gan. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là bắt đầu bằng việc chọc hút dịch màng phổi nhiều lần. Tuy nhiên, đối với những người bệnh cần chọc hút dịch cứ sau hai đến ba tuần, nên cân nhắc các phương pháp điều trị thay thế vì những người bệnh này có nguy cơ gặp các biến chứng cao hơn từ việc chọc hút dịch lặp lại. Đối với những trường hợp này, quyết định đặt TIPS sẽ được cá thể hóa, dựa trên đánh giá đa chuyên khoa và các bệnh lý đi kèm của người bệnh có thể là chống chỉ định của TIPS chủ động (ví dụ: suy tim sung huyết). (Xem “Tổng quan về thủ thuật tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)”.)
• Các phương pháp điều trị thay thế cho người bệnh không phù hợp đặt TIPS bao gồm gây dính màng phổi hoặc phẫu thuật nội soi vá lỗ rò cơ hoành. (Xem ‘Tràn dịch màng phổi kháng trị’ ở dưới.)
• Không nên đặt ống dẫn lưu ngực trong điều trị tràn dịch màng phổi do xơ gan. Việc đặt ống dẫn lưu ngực ở những người bệnh này có thể dẫn đến tình trạng cạn kiệt protein và điện giải trầm trọng, nhiễm trùng, suy thận và chảy máu. Thêm vào đó, một khi đã đặt vào, việc rút ống dẫn lưu ngực có thể là bất khả thi do dịch liên tục tái lập.
• Người bệnh tràn dịch màng phổi do xơ gan nên được chuyển đến chuyên khoa ghép gan nếu họ là ứng viên phù hợp. (Xem “Ghép gan ở người lớn: Lựa chọn người bệnh và đánh giá trước ghép”.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here