Ngộ độc nọc bọ cạp gây hoại tử da, tán huyết, đông máu nội mạch lan tỏa và tổn thương thận cấp (Trung Đông)

TÓM TẮT

Đặc điểm và Phân bố – H. lepturus là loài bọ cạp đuôi mảnh, màu từ trong suốt đến vàng, thường tìm thấy ở các vùng nóng ẩm thuộc Trung Đông, bao gồm miền nam và tây nam Iran, miền đông Iraq, Yemen, tây Pakistan, Oman, Các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất và Ả Rập Xê Út. (Xem ‘Hình thái và đặc tính nọc độc’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Vết chích của H. lepturus tương đối ít đau, thường xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân đang ngủ và thường không được phát hiện cho đến sáng hôm sau. Bệnh nhân thường nhập viện do các tổn thương da hoặc, trong trường hợp có tan máu hoặc tổn thương thận, xuất hiện các dấu hiệu của tiểu hemoglobin hoặc tiểu máu. (Xem ‘Triệu chứng’ ở dưới.)

Các dấu hiệu da ban đầu điển hình bao gồm vị trí chích có một điểm chích ở trung tâm cùng với dát hoặc sẩn đỏ/xuất huyết, gây đau nhẹ và ngứa. Trong vòng 24 giờ sau khi bị chích, các tổn thương da khác có thể phát triển bao gồm các mảng ngứa đồng tâm, viêm hạch bạch huyết vô khuẩn và viêm mô tế bào, phát ban đỏ khu trú hoặc toàn thân, các mảng xuất huyết, hoặc các bóng nước xuất huyết với đường kính lên đến 5 cm tại hoặc gần vị trí chích. Sự xuất hiện sớm của các bóng nước xuất huyết thường liên quan đến các dấu hiệu nhiễm độc hệ thống và tiến triển thành mảng hoại tử màu xanh đen, xơ cứng, cuối cùng dẫn đến loét da sâu tại vị trí chích (Hình 3). (Xem ‘Tổn thương da’ ở dưới.)

Từ một đến hai ngày sau khi nhiễm độc, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu hệ thống như sốt, da xanh xao, mệt mỏi, phù toàn thân và/hoặc nước tiểu đỏ. Những biểu hiện này dễ xảy ra nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và là dấu hiệu của tình trạng tan máu cấp. Xuất huyết điểm, dễ bầm tím và chảy máu là những dấu hiệu chỉ điểm của đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). (Xem ‘Biểu hiện hệ thống’ ở dưới.)

Cận lâm sàng – Đối với những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý nhiễm độc hệ thống do H. lepturus, các xét nghiệm sau đây được đề nghị (nếu có điều kiện) để đánh giá tình trạng tan máu, DIC, hội chứng tan máu tăng urê huyết (HUS) và tổn thương thận cấp (xem ‘Cận lâm sàng’ ở dưới):

• Tổng phân tích tế bào máu kèm phết máu ngoại vi
• Số lượng hồng cầu lưới
• Định nhóm máu và sàng lọc kháng thể (bao gồm xét nghiệm Coombs) cho bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu tán huyết
• Bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp trong huyết thanh
• Aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT)
• Lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh
• Haptoglobin huyết thanh
• Glucose huyết thanh
• Điện giải đồ
• Nitơ urê máu (BUN) và creatinine huyết thanh
• Thời gian prothrombin (PT) và chỉ số INR
• Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT)
• D-dimer và fibrinogen
• Khí máu (tĩnh mạch hoặc động mạch) đối với bệnh nhân có tăng BUN và creatinine
• Xét nghiệm nước tiểu bằng que nhúng và soi cặn nước tiểu
• Điện tâm đồ (cho bệnh nhân có bất thường về điện giải)

Chẩn đoán – Chẩn đoán nhiễm độc bọ cạp H. lepturus dựa trên lâm sàng thông qua tiền sử bị chích bởi bọ cạp đuôi mảnh màu vàng/trong suốt và vị trí chích ít đau hoặc ngứa với các tổn thương da đặc trưng. Chẩn đoán sơ bộ nhiễm độc H. lepturus được đặt ra cho những bệnh nhân có tổn thương da do bọ cạp chích kết hợp với tiểu máu hoặc tiểu hemoglobin, kèm theo kết quả xét nghiệm tan máu cấp, có hoặc không kèm theo DIC, tổn thương thận cấp hoặc HUS. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Khi điều trị cho nạn nhân, chúng tôi khuyến khích tham vấn bác sĩ địa phương có kinh nghiệm xử trí chích bọ cạp H. lepturus hoặc trung tâm kiểm soát độc chất khu vực (xem ‘Xử trí’ ở dưới):

• Chăm sóc vết thương tại chỗ – Cơn đau thường nhẹ và được kiểm soát bằng acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs; ví dụ: ibuprofen). Tình trạng ngứa có thể điều trị bằng thuốc kháng histamin (ví dụ: diphenhydramine, cetirizine hoặc hydroxyzine). Vết chích cần được làm sạch và tiêm phòng uốn ván nếu cần thiết (Bảng 4). Cần tránh phẫu thuật cắt bỏ vùng tổn thương vì việc này không ngăn được độc tính hệ thống mà còn có thể tạo ra vết thương lớn và sâu hơn. (Xem ‘Chăm sóc vết thương tại chỗ và điều trị ngứa’ ở dưới.)
• Độc tính hệ thống – Đối với bệnh nhân có biểu hiện độc tính hệ thống sau khi bị H. lepturus chích, chúng tôi đề nghị tiêm tĩnh mạch (IV) huyết thanh kháng nọc bọ cạp đa giá Razi (Karaj, Iran) càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong vòng hai giờ sau khi bị chích (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Huyết thanh kháng nọc’ ở dưới.)
• Điều trị hỗ trợ – Lâm sàng cần đánh giá và dự phòng nhu cầu điều trị tan máu cấp, DIC, tổn thương thận cấp và hiếm hơn là HUS hoặc cơn bão cường giao cảm kèm độc tính trên tim. Trẻ em dưới 10 tuổi và người cao tuổi là nhóm có nguy cơ cao nhất. Các can thiệp tiềm năng bao gồm (xem ‘Điều trị hỗ trợ’ ở dưới):
  • Thiếu máu có triệu chứng – Truyền máu (xem ‘Tan máu’ ở dưới)
  • DIC – Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và truyền tiểu cầu tùy theo mức độ giảm tiểu cầu; nếu có điều kiện, thay huyết tương kết hợp bù FFP có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị nặng (xem ‘Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)’ ở dưới)
  • Tổn thương thận cấp – Liệu pháp truyền dịch tích cực để duy trì lượng nước tiểu tương tự như xử trí tổn thương thận do sắc tố và liệu pháp thay thế thận khi cần thiết trong trường hợp quá tải dịch, tăng kali máu, urê huyết cao hoặc toan chuyển hóa (xem ‘Tổn thương thận cấp’ ở dưới)
  • HUS không do nhiễm trùng – Truyền hồng cầu cho tình trạng thiếu máu, truyền tiểu cầu cho trường hợp giảm tiểu cầu có chảy máu đáng kể hoặc DIC, và truyền FFP để phục hồi nồng độ ADAMTS-13 bình thường (xem ‘Tổn thương thận cấp’ ở dưới)