TÓM TẮT
Định nghĩa
- Rò phế nang – màng phổi (APF) là sự thông thương bệnh lý giữa nhu mô phổi (vùng phế nang nằm dưới phế quản phân thùy) và khoang màng phổi.
- Rò khí kéo dài (PAL) là tình trạng rò khí được ghi nhận qua ống dẫn lưu ngực trong thời gian trên 5 ngày. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Nguyên nhân
- APF kèm theo PAL thường gặp nhất ở những bệnh nhân sau phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc cắt phổi (thông thường là cắt chêm hoặc sinh thiết), nhưng cũng có thể gặp sau tràn khí màng phổi tự phát.
- Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm nhiễm trùng phổi, bệnh lý ác tính, các thủ thuật dẫn lưu màng phổi, thông khí nhân tạo, chấn thương ngực và đốt u phổi qua da. (Xem ‘Căn nguyên’ ở dưới.)
Đánh giá và xử trí
Cách tiếp cận của chúng tôi như sau (thuật toán 1):
Chăm sóc bảo tồn chung
- Đối với hầu hết bệnh nhân PAL, chúng tôi khuyến cáo áp dụng các biện pháp bảo tồn thay vì các can thiệp xâm lấn mạnh (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ chung (dẫn lưu khí)’ ở dưới.)
- Liệu pháp bảo tồn bao gồm tiếp tục dẫn lưu màng phổi bằng ống ngực và hút áp lực thấp ở những bệnh nhân có phổi nở tốt; có thể cần đặt ống dẫn lưu thứ hai ở những trường hợp rò lớn, trong khi nên tránh hút áp lực ở những bệnh nhân phổi không nở được.
- Các liệu pháp khác bao gồm tối ưu hóa dinh dưỡng, điều trị các bệnh đồng mắc, hạ mức áp lực dương và đặt nội khí quản chọn lọc cho phổi lành ở những bệnh nhân đang thở máy.
- Ngoại lệ của nguyên tắc này là những bệnh nhân PAL do tràn khí màng phổi tự phát; ở những bệnh nhân này, phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) cắt kén khí và dính màng phổi được ưu tiên hơn so với các biện pháp bảo tồn. (Xem ‘Các quần thể đặc biệt’ ở dưới và “Tràn khí màng phổi: Xử trí triệt để và dự phòng tái phát”.)
Bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn
Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp bảo tồn, chúng tôi ưu tiên cách tiếp cận hệ thống bằng cách sử dụng các phương pháp đo lượng khí rò định lượng hoặc bán định lượng (hình 1), bịt kín phế quản, sử dụng các thiết bị thương mại, và các kỹ thuật CT để xác định kích thước, vị trí của lỗ rò APF cũng như tình trạng nguyên vẹn của rãnh liên thùy cạnh lỗ rò (thuật toán 1). (Xem ‘Bệnh nhân không đáp ứng với chăm sóc hỗ trợ’, ‘Định lượng mức độ rò khí’, ‘Xác định vị trí rò khí (bịt kín bóng tuần tự)’ và ‘Đánh giá sự hoàn thiện của rãnh liên thùy’ ở dưới.)
Thông khí bàng hệ tối thiểu: Đối với bệnh nhân APF có thông khí bàng hệ tối thiểu (ví dụ: rãnh liên thùy hoàn thiện >90% (hình 2)) và mức độ giảm rò khí đáng kể (ví dụ: ≥50%) khi bịt kín phế quản, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp nội soi phế quản thay vì tiếp tục điều trị bảo tồn, phẫu thuật, sử dụng thiết bị dẫn lưu lưu động hoặc các thủ thuật màng phổi (Khuyến cáo 2C). Hiện chưa có phương pháp nội soi phế quản nào được chứng minh là ưu việt tuyệt đối, nhưng chúng tôi ưu tiên đặt van nội phế quản (hình 4) hơn là sử dụng các nút chặn (spigots) hoặc vật liệu gây tắc, dựa trên cơ sở là van dễ đặt/rút, có nhiều nghiên cứu hơn và đã được phê duyệt là thiết bị sử dụng vì mục đích nhân đạo. (Xem ‘Thông khí bàng hệ tối thiểu và giảm đáng kể lượng khí rò khi bịt kín phế quản’ ở dưới.)
Thông khí bàng hệ đáng kể: Đối với bệnh nhân có thông khí bàng hệ đáng kể (ví dụ: rãnh liên thùy hoàn thiện ≤90%) hoặc mức độ giảm rò khí không đáng kể khi bịt kín phế quản (ví dụ: <50%), chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật sửa chữa thay vì tiếp tục điều trị bảo tồn, can thiệp nội soi phế quản, sử dụng thiết bị lưu động hoặc các thủ thuật màng phổi (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thông khí bàng hệ đáng kể hoặc giảm tối thiểu lượng khí rò khi bịt kín phế quản’ ở dưới.)
Bệnh nhân kháng trị
Đối với những bệnh nhân thất bại hoặc không thể thực hiện các phương pháp nội soi phế quản hoặc phẫu thuật, các thiết bị dẫn lưu lưu động và các thủ thuật màng phổi không phẫu thuật (ví dụ: vá máu [blood patch] hoặc dính màng phổi hóa học) là những lựa chọn khả thi. Các phương pháp này cũng được xem xét như là liệu pháp bổ trợ khi các phương pháp phẫu thuật hoặc nội soi phế quản chỉ đạt được đáp ứng một phần. Việc lựa chọn phương pháp nào cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào kích thước lỗ rò, trình độ chuyên môn tại chỗ và mong muốn của bệnh nhân. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
