Bệnh Chagas: Nhiễm Trypanosoma cruzi mạn tính

TÓM TẮT

Diễn tiến tự nhiên – Nhiễm Trypanosoma cruzi đặc trưng bởi hai giai đoạn: cấp tính và mạn tính. Giai đoạn cấp tính của nhiễm T. cruzi kéo dài từ 8 đến 12 tuần sau khi lây truyền, với đặc điểm là sự hiện diện của các trypomastigote trong máu. Khi đáp ứng miễn dịch của vật chủ kiểm soát được sự nhân lên của ký sinh trùng, nồng độ ký sinh trùng trong máu giảm xuống dưới ngưỡng có thể phát hiện được qua kính hiển vi, các triệu chứng cấp tính thuyên giảm và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn mạn tính, giai đoạn này kéo dài suốt đời. (Xem ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)

Thể không triệu chứng – Hầu hết những người nhiễm T. cruzi đều trải qua thể không triệu chứng (indeterminate form) trong khoảng 10 đến 30 năm đầu của giai đoạn mạn tính. Bệnh nhân ở thể không triệu chứng của giai đoạn mạn tính có kết quả huyết thanh học dương tính nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh cơ tim hoặc bệnh đường tiêu hóa. Những bệnh nhân này có kết quả điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo bình thường và các chẩn đoán hình ảnh ngực, thực quản, đại tràng bình thường. Ước tính có khoảng 20% đến 40% bệnh nhân sau đó sẽ tiến triển sang các thể bệnh có biểu hiện lâm sàng tại tim và/hoặc đường tiêu hóa. (Xem ‘Thể không triệu chứng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Khi nào cần nghi ngờ bệnh Chagas mạn tính

• Cần nghi ngờ bệnh Chagas mạn tính ở những cá nhân từng sống tại các quốc gia có dịch ở Mỹ Latinh hoặc con của những phụ nữ đến từ các quốc gia này, đặc biệt là những người sống ở vùng nông thôn trong các ngôi nhà có tường bằng đất sét (adobe), mái lợp tranh, và/hoặc có tiền sử nhiễm côn trùng triatomine. Hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh đều không có triệu chứng; tuy nhiên, nếu bệnh nhân từ Mỹ Latinh có các triệu chứng tim mạch hoặc tiêu hóa, cần phải xem xét đến bệnh Chagas mạn tính. Sự lây truyền qua vật trung gian cũng xảy ra ở miền Nam Hoa Kỳ, nhưng nguy cơ thấp hơn nhiều so với các khu vực có sự hiện diện thường trực của côn trùng triatomine trong nhà ở Mỹ Latinh. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán – Chẩn đoán nhiễm trùng mạn tính đòi hỏi các phương pháp huyết thanh học để phát hiện kháng thể IgG kháng T. cruzi. Hai xét nghiệm dựa trên các kháng nguyên và/hoặc kỹ thuật khác nhau cần được thực hiện song song để tăng độ chính xác của chẩn đoán; hiện chưa có xét nghiệm đơn lẻ nào có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử dụng độc lập. (Xem ‘Chẩn đoán nhiễm trùng mạn tính’ ở dưới.)

Xác định thể không triệu chứng

• Chúng tôi chẩn đoán thể không triệu chứng dựa trên các tiêu chuẩn kinh điển (loại trừ các triệu chứng, dấu hiệu tim mạch và các bất thường trên ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ). Hầu hết các hướng dẫn (bao gồm hướng dẫn của Brazil năm 2023) không yêu cầu bệnh nhân phải chụp X-quang ngực và bụng. Tuy nhiên, đa số các bác sĩ vẫn ưu tiên xác nhận không có bất thường trên siêu âm tim qua thành ngực lúc nghỉ trước khi chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh Chagas thể không triệu chứng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Đánh giá sau chẩn đoán

• Sau khi xác nhận nhiễm T. cruzi mạn tính bằng xét nghiệm huyết thanh, việc đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử, trong đó cần rà soát các triệu chứng hệ thống, nhấn mạnh vào các triệu chứng gợi ý loạn nhịp tim (ví dụ: đánh trống ngực, đau thắt ngực không điển hình), suy tim giai đoạn sớm, thuyên tắc huyết khối và bệnh đường tiêu hóa. Tiền sử xã hội cần bao gồm các chi tiết liên quan đến khả năng tiếp xúc với ký sinh trùng tại các vùng dịch tễ, qua truyền máu hoặc các con đường khác. Đánh giá lâm sàng nên bao gồm khám thực thể toàn diện và ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ kèm theo một đoạn nhịp (rhythm strip) chuyển đạo II dài 30 giây. (Xem ‘Xác định tổn thương cơ quan’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị kháng trypanosome –

Cách tiếp cận điều trị kháng trypanosome đối với bệnh Chagas thay đổi tùy theo giai đoạn và thể bệnh:

Thể không triệu chứng

• Quản lý thể không triệu chứng bao gồm điều trị kháng trypanosome và theo dõi sự tiến triển của rối loạn chức năng tim hoặc tiêu hóa. Đối với hầu hết bệnh nhân ở thể không triệu chứng của nhiễm T. cruzi mạn tính, bao gồm cả trẻ em và người lớn, chúng tôi đề nghị điều trị kháng trypanosome (Khuyến cáo 2C). Việc điều trị cho người cao tuổi (ví dụ: >50 tuổi) nên được cân nhắc tùy theo từng trường hợp cụ thể vì khả năng dung nạp thuốc có thể thấp hơn. (Xem ‘Chỉ định và cơ sở lý luận của điều trị’ ở dưới.)

Bệnh cơ tim Chagas

• Liệu pháp kháng trypanosome có thể có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh cơ tim Chagas mạn tính giai đoạn sớm hoặc mức độ nhẹ, nhưng dường như không mang lại lợi ích cho bệnh nhân ở giai đoạn cơ tim tiến triển nặng. Vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh cơ tim Chagas mạn tính: Quản lý và tiên lượng”, mục ‘Quản lý’.)

Bệnh đường tiêu hóa Chagas

• Quản lý bệnh đường tiêu hóa Chagas tập trung vào việc giảm nhẹ triệu chứng. Liệu pháp kháng trypanosome thường không đóng vai trò trong trường hợp này. Vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh đường tiêu hóa Chagas”.)

Tái hoạt trong vật chủ bị suy giảm miễn dịch

• Việc điều trị và phòng ngừa tái hoạt T. cruzi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Chagas ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch”.)

Các thuốc kháng trypanosome

• Các thuốc kháng trypanosome bao gồm benznidazole và nifurtimox. Chúng tôi đề xuất benznidazole là lựa chọn điều trị hàng đầu cho bệnh Chagas (Khuyến cáo 2C). Cơ sở cho khuyến cáo này là benznidazole thường được dung nạp tốt hơn, các dữ liệu hiện có mới hơn và có nhiều kinh nghiệm sử dụng hơn trong kỷ nguyên hiện đại. Liều dùng và các tác dụng không mong muốn được trình bày trong các bảng (bảng 1 và bảng 2). Các vấn đề liên quan đến thuốc kháng trypanosome được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới và “Bệnh Chagas: Liệu pháp thuốc kháng trypanosome”.)