Xử trí u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) khu trú

TÓM TẮT

Tiếp cận xử trí

• Tiếp cận xử trí bệnh nhân u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) khu trú phụ thuộc vào kích thước, sự hiện diện của các đặc điểm nguy cơ cao và vị trí khối u (thuật toán 1). Chúng tôi thực hiện phân tích phân tử ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Khối u <2 cm

• Ở bệnh nhân có GIST <2 cm, việc xử trí cần được cá thể hóa dựa trên vị trí, năng lực chuyên môn của cơ sở y tế, các đặc điểm nguy cơ cao, kích thước và nguyện vọng của bệnh nhân. Ở bệnh nhân GIST dạ dày <2 cm kèm các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: bờ không đều, có vùng dạng nang, loét, ổ hồi âm dày hoặc cấu trúc không đồng nhất) hoặc GIST <2 cm ở vị trí khác, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 2C).
• Tuy nhiên, với GIST dạ dày từ 1 đến 2 cm không có các đặc điểm nguy cơ cao, có thể lựa chọn theo dõi bằng nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh (thuật toán 1).
• Ở bệnh nhân GIST dạ dày <1 cm (GIST vi thể [microGIST]) và không có các đặc điểm đáng ngại, không cần phẫu thuật hay theo dõi. (Xem ‘Khối u <2 cm’ ở dưới.)

Khối u ≥2 cm

• Đối với bệnh nhân có GIST ≥2 cm, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 1B) do nguy cơ tăng trưởng và di căn. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn về mặt đại thể và giữ nguyên vỏ bao nếu có thể. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ điều trị tân bổ trợ. (Xem ‘Khối u >2 cm’ ở dưới.)

Chỉ định điều trị tân bổ trợ

• Điều trị tân bổ trợ có thể được ưu tiên cho các khối u tiến triển tại chỗ nhưng chưa có di căn xa, nhằm giảm tải lượng khối u bằng liệu pháp hệ thống, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và/hoặc giảm biến chứng phẫu thuật (ví dụ: GIST xuất phát từ thực quản, nối thực quản – dạ dày, tá tràng hoặc trực tràng xa) hoặc các khối u nguyên phát vùng hậu môn – trực tràng mà không thể phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngay từ đầu (thuật toán 2). Đối với bệnh nhân điều trị tân bổ trợ có tình trạng đột biến chưa xác định hoặc có đột biến exon 11 của gen KIT, chúng tôi đề nghị sử dụng imatinib trong ít nhất 3 năm (tổng cộng, bao gồm cả thời gian điều trị tân bổ trợ) (Khuyến cáo 2C).

Đối với bệnh nhân GIST có đột biến D842V ở thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu alpha (PDGFRA), việc sử dụng avapritinib tân bổ trợ sẽ được quyết định thông qua thảo luận chung giữa bác sĩ và bệnh nhân. Điều này phù hợp với hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Toàn diện (NCCN) và Hiệp hội Ung thư Y học Châu Âu (ESMO) 2,20. Tuy nhiên, hiện chưa có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả hoặc tính an toàn của avapritinib trong bối cảnh này. Đối với các đột biến khác, chúng tôi tiến hành phẫu thuật ngay (vì các đột biến này ít có khả năng nhạy với imatinib) hoặc điều trị như bệnh lý không thể phẫu thuật. (Xem ‘Điều trị tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay’ ở dưới.)

Thời gian điều trị tân bổ trợ

• Thời gian tối ưu để dùng imatinib tân bổ trợ vẫn chưa được xác định. Quyết định về thời gian dùng imatinib và thời điểm phẫu thuật (tức là phẫu thuật khi khối u có thể cắt bỏ được lần đầu hay sau khi đạt được đáp ứng tối đa) cần được cá thể hóa.

  Ở những bệnh nhân mà việc thu nhỏ khối u giúp giảm độ phức tạp của cuộc phẫu thuật, imatinib thường được chỉ định tối đa 12 tháng, miễn là đáp ứng trên chẩn đoán hình ảnh vẫn tiếp tục duy trì. Chúng tôi thường điều trị cho đến khi đạt được “đáp ứng khối u tốt nhất” trên hình ảnh cắt lớp, và giới hạn thời gian điều trị tân bổ trợ không quá 10 đến 12 tháng. (Xem ‘Thời gian điều trị tân bổ trợ’ ở dưới.)

Phẫu thuật

• Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn về mặt đại thể và giữ nguyên vỏ bao nếu có thể. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

Điều trị bổ trợ

• Đối với những bệnh nhân không điều trị imatinib tân bổ trợ và có GIST nguy cơ cao (bảng 3) kèm đột biến nhạy với imatinib, chúng tôi đề nghị sử dụng imatinib bổ trợ (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, dữ liệu về lợi ích điều trị ở nhóm GIST nguy cơ trung bình còn hạn chế, và việc quyết định cho nhóm bệnh nhân này cần được cá thể hóa dựa trên nguyện vọng của người bệnh. Nguy cơ tái phát dựa vào kích thước khối u, chỉ số phân bào, vị trí trong đường tiêu hóa (GI), tình trạng vỡ khối u (tự phát hoặc trong khi phẫu thuật (bảng 1)) và mức độ triệt để của phẫu thuật cắt bỏ. (Xem ‘Bệnh nhân không điều trị tân bổ trợ’ ở dưới.)

Đối với những trường hợp đã phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn GIST nguyên phát và có nguy cơ tái phát không có, rất thấp hoặc thấp, chúng tôi đề nghị theo dõi. (Xem ‘Theo dõi GIST nguy cơ thấp’ ở dưới.)

Thời gian điều trị

• Đối với những bệnh nhân đã điều trị tân bổ trợ, cần hoàn tất tổng thời gian điều trị phối hợp ít nhất là 3 năm, vì nguy cơ tái phát không thể phân tầng chính xác sau khi điều trị tân bổ trợ.
• Ở những bệnh nhân được điều trị bổ trợ, imatinib bổ trợ được chỉ định trong ít nhất 3 năm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể lựa chọn kéo dài thời gian điều trị vì việc dùng imatinib bổ trợ trong 6 năm cho thấy cải thiện về thời gian sống thêm không bệnh so với dùng trong 3 năm. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)