Bệnh thận sau ghép tế bào tạo máu

TÓM TẮT

Tổn thương thận cấp

• Tổn thương thận cấp (TTC) xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân sau khi ghép tế bào tạo máu (HCT). Nhìn chung, ghép tế bào tạo máu đồng lô có nguy cơ gây TTC cao hơn so với ghép tự thân, và các phác đồ điều kiện hóa diệt tủy đi kèm nguy cơ cao hơn so với các phác đồ không diệt tủy. (Xem ‘Tần suất và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới).

Nguyên nhân

• Các nguyên nhân phổ biến nhất gây TTC sau ghép tế bào tạo máu bao gồm bệnh lý trước thận, hoại tử ống thận cấp, độc tính do thuốc (như chất ức chế calcineurin [CNI]), hội chứng tắc nghẽn xoang gan (SOS), bệnh vi mạch huyết khối, và nhiễm virus (như BK polyomavirus [BKPyV], adenovirus và cytomegalovirus). Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm hội chứng ly giải khối u và hội chứng ổn định mảnh ghép cấp tính. Bên cạnh đó, TTC sau ghép có thể bắt nguồn từ sự kết hợp của nhiều nguyên nhân này. (Xem ‘Nguyên nhân gây tổn thương thận cấp’ ở dưới).

Đánh giá

• Việc đánh giá TTC ở bệnh nhân đã trải qua ghép tế bào tạo máu tương tự như quần thể dân số chung, bao gồm khai thác tiền sử và thăm khám thực thể kỹ lưỡng, phân tích nước tiểu, cặn nước tiểu, hóa sinh nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh thận (thuật toán 1). Ngoài ra, quá trình đánh giá cần bao gồm việc tầm soát các nguyên nhân gây TTC đặc thù liên quan đến ghép tạng. (Xem ‘Đánh giá tổn thương thận cấp’ ở dưới).

Quản lý và điều trị

• Nhìn chung, việc quản lý toàn diện TTC ở bệnh nhân ghép tế bào tạo máu tương tự như quần thể dân số chung. Trong đa số các trường hợp, việc điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ, mặc dù một số bệnh nhân bị TTC nặng có thể cần liệu pháp thay thế thận. Khuyến cáo hội chẩn sớm với bác sĩ chuyên khoa thận. (Xem ‘Quản lý tổn thương thận cấp’ ở dưới).

Bệnh thận mạn

• Bệnh thận mạn có thể xảy ra sau ghép tế bào tạo máu và thường xuất phát từ nguyên nhân độc tính thận mạn tính do CNI, bệnh vi mạch huyết khối liên quan đến ghép (TA-TMA) và hội chứng thận hư. (Xem ‘Bệnh thận mạn’ ở dưới).

Độc tính thận do chất ức chế calcineurin

• Liệu pháp điều trị CNI kéo dài với tacrolimus hoặc cyclosporine có thể gây độc tính thận tương tự như ở các bối cảnh lâm sàng khác, chẳng hạn như ghép tạng đặc. Các biến chứng dài hạn là không phổ biến vì CNI chỉ được dùng với liều đầy đủ cho bệnh nhân ổn định trong thời gian vài tháng. (Xem ‘Độc tính do chất ức chế calcineurin’ ở dưới).

Bệnh vi mạch huyết khối liên quan đến ghép

TA-TMA là một biến chứng tiềm ẩn đe dọa tính mạng sau ghép tế bào tạo máu, do tổn thương nội mô gây ra. TA-TMA thường phát triển trong vòng 100 ngày đầu sau ghép nhưng có thể khởi phát muộn hơn ở một số bệnh nhân.

Biểu hiện lâm sàng

• Bệnh nhân thường biểu hiện thiếu máu huyết tán vi mạch kèm theo giảm tiểu cầu, nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh tăng cao và sự xuất hiện của hồng cầu mảnh vỡ trên tiêu bản phết máu ngoại biên. Haptoglobin huyết thanh thường giảm nhưng có thể bình thường hoặc tăng ở một số bệnh nhân. Biểu hiện tại thận bao gồm sự gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh cấp hoặc bán cấp, kết quả phân tích nước tiểu có thể tương đối bình thường hoặc cho thấy tình trạng tiểu protein và/hoặc tiểu máu với mức độ khác nhau. Tăng huyết áp thường là một triệu chứng đi kèm. TA-TMA có thể dao động từ thể nhẹ, tự giới hạn đến bệnh nặng, không kiểm soát và thường dẫn đến tử vong. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).

Chẩn đoán

• Nên nghi ngờ chẩn đoán TA-TMA ở những người nhận ghép tế bào tạo máu có một hoặc nhiều biểu hiện sau: tăng nồng độ LDH, tăng creatinine huyết thanh, xuất hiện mới hoặc tăng dần tình trạng tiểu protein, tăng huyết áp vượt quá mức dự kiến từ liệu pháp CNI và glucocorticoid hoặc do quá tải thể tích (ví dụ: cần $\ge 3$ loại thuốc hạ áp), hoặc đột ngột cần hỗ trợ truyền máu nhiều hơn trước đây để duy trì số lượng tế bào máu và tiểu cầu ổn định. Chẩn đoán TA-TMA thường được thiết lập dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm đặc trưng. Trong các trường hợp chẩn đoán còn chưa chắc chắn dựa trên lâm sàng, sinh thiết thận có thể mang lại giá trị hỗ trợ. (Xem ‘Đánh giá TA-TMA’ ở dưới).

Quản lý và điều trị

• Phương pháp điều trị tối ưu cho TA-TMA hiện vẫn chưa được xác định rõ. Quản lý bệnh chủ yếu mang tính hỗ trợ, tập trung vào việc kiểm soát huyết áp và hỗ trợ truyền máu khi cần thiết. Bệnh nhân thể nhẹ có thể được điều trị ngoại trú, trong khi bệnh nhân thể nặng thường phải nhập viện. Ở những bệnh nhân TA-TMA đang dùng CNI và/hoặc sirolimus, chúng tôi đề xuất không ngừng sử dụng các thuốc này (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp thay thế huyết tương chưa chứng minh được hiệu quả. Các lựa chọn điều trị tiềm năng cho bệnh nhân TA-TMA nặng bao gồm rituximab, eculizumab và defibrotide, mặc dù y văn chứng minh hiệu quả của các thuốc này hãy còn hạn chế. Liệu pháp thay thế thận bằng lọc máu cũng có thể cần thiết trong các trường hợp nặng. (Xem ‘Điều trị TA-TMA’ ở dưới).

Hội chứng thận hư

• Hội chứng thận hư, phổ biến nhất liên quan đến bệnh cầu thận màng (MN) hoặc bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (MCD), có thể xảy ra sau ghép tế bào tạo máu và dường như có liên quan đến bệnh lý ghép chống chủ (GVHD). Liệu pháp tối ưu cho bệnh nhân mắc hội chứng thận hư sau ghép tế bào tạo máu vẫn chưa rõ ràng. Ở những bệnh nhân có tiền sử GVHD được xác định, tình trạng thuyên giảm hội chứng thận hư có thể xuất hiện khi khởi trị lại liệu pháp ức chế miễn dịch, nhưng thường cần bổ sung các tác nhân ức chế miễn dịch khác để đạt được sự thuyên giảm. Ở bệnh nhân mắc bệnh cầu thận màng được chẩn đoán bằng sinh thiết có kết quả âm tính với kháng thể thụ thể anti-phospholipase A2 (PLA2R), chúng tôi đề xuất rituximab làm liệu pháp ức chế miễn dịch khởi đầu (Khuyến cáo 2C). Ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu đã được xác nhận bằng sinh thiết và không tìm thấy nguyên nhân thứ phát nào khác (ngoài ghép tế bào tạo máu), chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid đường uống làm liệu pháp ức chế miễn dịch khởi đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Hội chứng thận hư’ ở dưới).