TÓM TẮT
Tổng quan về quản lý điều trị – Mục tiêu điều trị đợt cấp của porphyria ngắt quãng cấp (AIP) là làm giảm nhanh chóng tình trạng cấp tính, đồng thời cung cấp các biện pháp chăm sóc hỗ trợ và điều trị triệu chứng phù hợp. Thông thường, bệnh nhân cần được nhập viện. (Xem thêm ‘Tổng quan về tiếp cận’ ở dưới.)
Xác nhận chẩn đoán porphyria – Việc điều trị đợt cấp đòi hỏi phải xác nhận bệnh nhân mắc porphyria cấp, dựa trên kết quả tăng porphobilinogen (PBG) trong nước tiểu (ở thời điểm hiện tại hoặc trong quá khứ), mà không nhất thiết phải xác định chính xác phân thể của bệnh (sơ đồ 1). Trong trường hợp nghi ngờ cao bệnh nhân mắc porphyria cấp nhưng chưa được chẩn đoán trước đó, cần thảo luận với phòng xét nghiệm để có kết quả PBG nhanh nhất. (Xem thêm ‘Đánh giá trước khi điều trị đợt cấp’ ở dưới.)
Xác định phân thể song song với điều trị – Việc xét nghiệm để phân biệt AIP với các thể porphyria cấp khác gây tăng PBG (như coproporphyria di truyền [HCP] và porphyria biến đổi [VP]) có thể được thực hiện song song với quá trình điều trị, sử dụng các mẫu bệnh phẩm thu thập trước khi bắt đầu điều trị.
Tổng lượng porphyrin trong nước tiểu tăng mạnh trong tất cả các thể porphyria cấp trong đợt cấp; do đó, nên đo chỉ số này cùng với PBG khi sàng lọc porphyria cấp.
Xác nhận đợt cấp trên bệnh nhân đã biết mắc porphyria – Đối với bệnh nhân đã có chẩn đoán porphyria cấp thông qua các xét nghiệm trước đó, việc xác định một đợt cấp chủ yếu dựa trên lâm sàng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán đợt cấp ở bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định porphyria cấp’ ở dưới.)
Điều trị đợt cấp
- Mức độ nặng – Đối với đợt cấp AIP (hoặc porphyria cấp khác) mức độ nặng cần nhập viện, dùng thuốc giảm đau opioid hoặc các thuốc truyền tĩnh mạch khác, hoặc kèm theo liệt, co giật, kích động, sảng, loạn thần hoặc hạ natri máu, chúng tôi khuyến cáo sử dụng hemin truyền tĩnh mạch thay vì truyền glucose (carbohydrate loading) (Khuyến cáo 1B). Hemin nên được dùng ngay khi chẩn đoán xác định đợt cấp. Truyền glucose chỉ được sử dụng như một biện pháp tạm thời trong khi chờ đợi có hemin. (Xem thêm ‘Đợt cấp: Điều trị chính (hemin)’ ở dưới.)
- Mức độ nhẹ – Chúng tôi cũng gợi ý dùng hemin thay vì truyền glucose cho các đợt cấp AIP có triệu chứng đau nhẹ không cần opioid và không có biểu hiện nặng (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, thử điều trị ban đầu bằng truyền glucose đôi khi vẫn mang lại hiệu quả.
- Liều dùng
Phác đồ hemin điển hình (Panhematin): liều 3 đến 4 mg/kg pha trong albumin người 25%, truyền tĩnh mạch một liều duy nhất mỗi ngày trong 4 ngày. Điều trị tiếp tục cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm.
Phác đồ truyền glucose điển hình bao gồm: dung dịch polymer glucose đường uống, tối đa 300 g/ngày; hoặc glucose 10% truyền tĩnh mạch, 300 đến 400 g trong 24 giờ. (Xem thêm ‘Truyền glucose như một biện pháp tạm thời’ ở dưới.)
Biến chứng
- Liệt – Liệt tứ chi và liệt hô hấp là những tình trạng đe dọa tính mạng và phải được xử lý ngay lập tức, bao gồm thông khí cơ học khi cần thiết. Cần thực hiện đo hô hấp tại giường để phát hiện sớm suy hô hấp, và tiếp tục dùng hemin cho đến khi chức năng thần kinh phục hồi. (Xem thêm ‘Yếu cơ và liệt’ ở dưới.)
- Co giật – Co giật có thể do hạ natri máu hoặc do chính bệnh porphyria. Nhiều thuốc chống co giật có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng porphyria cấp. Gabapentin và levetiracetam là những thuốc an toàn; clonazepam có thể ít gây hại hơn phenytoin, barbiturate hoặc acid valproic. (Xem thêm ‘Co giật’ ở dưới.)
- Đau – Đau là triệu chứng nổi bật nhất và hầu như luôn cần dùng thuốc giảm đau opioid. Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, kích động, ảo giác, lo âu, mất ngủ, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp cũng cần được điều trị. (Xem thêm ‘Đợt cấp: Quản lý triệu chứng và biến chứng’ ở dưới.)
Yếu tố khởi phát (Triggers) – Một số bệnh nhân AIP có các yếu tố khởi phát đợt cấp có thể xác định được; cần tránh và/hoặc giảm thiểu tối đa các yếu tố này. Bệnh nhân nên tránh hút thuốc, uống rượu và các thuốc có hại (bảng 1). Danh sách các thuốc an toàn và không an toàn có sẵn trên website của Porphyria Drug List (https://www.porphyriadrugs.com/) và Trung tâm Porphyria Na Uy (NAPOS) (https://www.drugs-porphyria.org/). Các chiến lược bổ sung bao gồm duy trì chế độ ăn cân đối với lượng carbohydrate hơi cao, điều chỉnh thiếu sắt thông qua theo dõi ferritin huyết thanh, và điều trị kịp thời các nhiễm trùng hoặc bệnh lý kèm theo. (Xem thêm ‘Tránh các yếu tố làm trầm trọng bệnh’ ở dưới.)
Givosiran – Đối với người trưởng thành có các đợt cấp thường xuyên (ví dụ: từ 4 lần trở lên mỗi năm) mặc dù đã tránh các yếu tố khởi phát, chúng tôi gợi ý sử dụng givosiran (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm ‘Chỉ định của givosiran’ và ‘Bằng chứng về hiệu quả của givosiran’ ở dưới.)
Liều dùng là một mũi tiêm dưới da mỗi tháng một lần. Chức năng gan và thận cần được theo dõi chặt chẽ, đặc biệt ở những người có bệnh lý gan hoặc thận nền. Các đợt cấp xảy ra ở bệnh nhân đang dùng givosiran vẫn được điều trị bằng hemin. (Xem thêm ‘Cách dùng givosiran’ ở dưới.)
Các biện pháp dự phòng khác – Các tiếp cận dự phòng khác bao gồm dùng thuốc đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) ở phụ nữ có các đợt cấp thường xuyên vào pha hoàng thể; dùng hemin dự phòng định kỳ khoảng một tuần một lần cho các đợt cấp không theo chu kỳ; hoặc ghép gan cho các trường hợp biểu hiện nặng, kháng trị. Quyết định về các liệu pháp này được đưa ra tùy theo từng trường hợp cụ thể. Các phương pháp tiếp cận bổ sung hiện đang được nghiên cứu. (Xem thêm ‘Dự phòng đợt cấp’ ở dưới.)
Đau mạn tính – Sự hỗ trợ từ chuyên gia quản lý đau thường hữu ích trong việc kiểm soát đau mạn tính, đặc biệt nếu cần sử dụng opioid dài hạn. (Xem thêm ‘Triệu chứng mạn tính’ ở dưới.)
Biến chứng dài hạn – Bệnh nhân AIP có nguy cơ phát triển bệnh thận mạn, ung thư biểu mô tế bào gan hoặc ung thư đường mật, thiếu sắt do mất máu kinh nguyệt (ở nữ giới) hoặc quá tải sắt do dùng hemin thường xuyên. Theo dõi khuyến cáo bao gồm đo aminotransferase và nồng độ ferritin. Cần kiểm soát tăng huyết áp và tránh các thuốc độc cho thận. Bệnh nhân trên 50 tuổi nên được chẩn đoán hình ảnh gan để tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan. Các chỉ định hợp lý cho ghép gan bao gồm: nhập viện thường xuyên, bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa và chất lượng cuộc sống kém. (Xem thêm ‘Theo dõi biến chứng bệnh’ ở dưới.)
Thai kỳ – Thai kỳ nhìn chung được dung nạp tốt, nhưng một số người gặp nhiều đợt cấp hơn trong khi mang thai. Các đợt cấp trong thai kỳ được điều trị kịp thời bằng hemin, tương tự như người không mang thai. Hiện còn thiếu dữ liệu về việc sử dụng givosiran trong thai kỳ. (Xem thêm ‘Thai kỳ’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của AIP được trình bày riêng biệt. (Xem “Porphyria ngắt quãng cấp: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Porphyria: Tổng quan về phân loại và đánh giá”.)
