TÓM TẮT
Dịch tễ học và sinh lý bệnh – Bỏng thực quản chiếm phần lớn các tổn thương nghiêm trọng và biến chứng mạn tính sau khi uống chất ăn mòn. Tổn thương cũng có thể xảy ra ở môi, hầu họng, đường hô hấp trên và dạ dày (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Tổn thương thực quản’ ở dưới).
Sau giai đoạn hoại tử ban đầu, quá trình hủy hoại mô tiếp tục diễn ra trong tuần đầu tiên (bảng 1). Nguy cơ thủng thực quản đạt đỉnh trong giai đoạn này (Xem thêm mục ‘Tổn thương muộn’ ở dưới).
Nguy cơ theo loại chất ăn mòn
- Nguyên nhân phổ biến nhất gây bỏng thực quản là các sản phẩm tẩy rửa gia dụng có tính kiềm, chẳng hạn như chất thông cống, chất tẩy lò nướng, xút mạnh, hoặc các chất tẩy rửa và làm sạch nồng độ cao. Bỏng thực quản hiếm gặp khi uống các chất tẩy trắng gia dụng.
- Một số trường hợp uống chất ăn mòn là do các sản phẩm gia dụng có tính axit bao gồm chất tẩy rửa bồn cầu, axit trong pin và axit muriatic (axit clohydric) dùng cho hồ bơi. Tổn thương thực quản do axit thường nhẹ hơn so với kiềm.
(Xem thêm mục ‘Axit so với kiềm’ và ‘Nguy cơ của các chất cụ thể’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Triệu chứng phổ biến nhất khi uống chất ăn mòn là nuốt khó, triệu chứng này có thể xuất hiện ngay cả khi tổn thương thực quản không nghiêm trọng. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện chảy nước dãi, đau sau xương ức hoặc đau bụng, nôn ra máu và các dấu hiệu gợi ý tổn thương đường hô hấp trên. Sự hiện diện hay vắng mặt của bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào nêu trên đều không giúp dự đoán chính xác việc có uống chất ăn mòn hay mức độ nghiêm trọng của bỏng thực quản và dạ dày (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).
Hồi sức và chăm sóc hỗ trợ – Xử trí ban đầu bao gồm chăm sóc hỗ trợ và theo dõi sát, trọng tâm là ngăn ngừa nôn, sặc và hít sặc. Chống chỉ định gây nôn vì nôn có thể gây thêm tổn thương thực quản nếu dịch dạ dày tiếp xúc lần nữa với niêm mạc thực quản. Tương tự, không được cố gắng pha loãng hoặc trung hòa chất ăn mòn, không dùng than hoạt tính hoặc rửa dạ dày (Xem thêm mục ‘Ổn định và chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới).
Xử trí tiếp theo – Xử trí tiếp theo tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc uống chất ăn mòn (sơ đồ 1):
- Bệnh nhân không triệu chứng với mức độ uống nguy cơ thấp – Bệnh nhân không có triệu chứng (không có tổn thương miệng, không nuốt khó, không nôn hoặc các triệu chứng khác) cần được theo dõi trong vài giờ để đánh giá lượng dịch nạp vào và tình trạng tổng quát.
Nếu bệnh nhân tiếp tục không có triệu chứng, nuốt bình thường và chất nghi ngờ uống vào được biết là có tính ăn mòn thấp (ví dụ: chất tẩy trắng gia dụng), hoặc tiền sử không rõ ràng về việc uống chất ăn mòn, thì bệnh nhân có nguy cơ thấp gặp biến chứng và thường không cần nội soi (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới).
- Bệnh nhân có triệu chứng hoặc uống chất nguy cơ cao – Cần thực hiện nội soi thực quản – dạ dày ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng, bệnh nhân có bỏng miệng và những người uống chất có nguy cơ cao gây tổn thương thực quản. Đối với bệnh nhân uống chất kiềm nhưng triệu chứng tối thiểu (ví dụ: chỉ nôn hoặc chảy nước dãi), có thể theo dõi qua đêm và chỉ nội soi nếu triệu chứng kéo dài (sơ đồ 1). Lý tưởng nhất, nội soi nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi uống.
Nội soi giúp đánh giá và phân độ tổn thương thực quản (bảng 2), từ đó định hướng xử trí tiếp theo (xem mục ‘Đánh giá nội soi’ ở dưới):
- Tất cả bệnh nhân có triệu chứng – Đối với tất cả bệnh nhân có triệu chứng, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong khoảng một tuần (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Thuốc điều trị’ ở dưới.)
- Bỏng độ 1 và 2A – Xử trí bệnh nhân bỏng độ 1 và 2A chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Chúng tôi đề nghị không điều trị những bệnh nhân này bằng corticosteroid (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân bỏng độ 1 và 2A có nguy cơ hẹp thực quản thấp, do đó ít có khả năng hưởng lợi từ corticosteroid. (Xem thêm mục ‘Thuốc điều trị’ ở dưới.)
- Bỏng độ 2B và 3 – Đối với bệnh nhân bỏng độ 2B và 3, xử trí bao gồm đặt ống thông mũi – dạ dày (NGT), việc này phải được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp trong khi nội soi. Ngoài ra, đối với hầu hết bệnh nhân bỏng độ 2B hoặc 3, chúng tôi đề nghị điều trị kháng sinh dự phòng (thường là cephalosporin thế hệ ba) trong khoảng một tuần (Khuyến cáo 2C). Với tổn thương độ 2B không có dấu hiệu thủng thực quản, chúng tôi đề nghị dùng corticosteroid liều cao trong thời gian ngắn (Khuyến cáo 2B). Tránh dùng corticosteroid ở bệnh nhân bỏng độ 3 hoặc nghi ngờ thủng vì thuốc có thể làm mềm vết thương, làm tăng nguy cơ và/hoặc che lấp các triệu chứng thủng. (Xem thêm mục ‘Ống thông mũi-dạ dày’ và ‘Thuốc điều trị’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh theo dõi – Tất cả bệnh nhân có bỏng thực quản nghiêm trọng (ví dụ: từ độ 2A trở lên) trên nội soi, hoặc những người nuốt khó kéo dài, cần được đánh giá bằng chụp thực quản cản quang bằng barium sau 2 đến 3 tuần để đánh giá sự hình thành hẹp (Xem thêm mục ‘Hình thành hẹp’ ở dưới).
Biến chứng muộn – Hình thành hẹp thực quản là biến chứng chính của tổn thương do chất ăn mòn. Hầu hết bệnh nhân hẹp thực quản sẽ xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn trong vòng hai tháng. Chẩn đoán hẹp được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh cản quang. Nếu xuất hiện hẹp, cần thực hiện nong thực quản để duy trì hoặc tái lập khả năng nuốt bình thường (Xem thêm mục ‘Hình thành hẹp’ ở dưới).
