TÓM TẮT
Tiếp cận điều trị – Việc quản lý viêm ruột hoại tử (NEC) tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (bảng 1). Trẻ nghi ngờ hoặc đã xác định mắc NEC cần được chăm sóc bởi một đội ngũ đa chuyên khoa, bao gồm cả sự hội chẩn của ngoại khoa để hỗ trợ nhóm hồi sức sơ sinh trong việc đánh giá và điều trị bệnh nhi. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)
Điều trị nội khoa – Điều trị nội khoa cần được triển khai kịp thời ngay khi nghi ngờ NEC. Đối với những bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ (tức là giai đoạn Bell < III (bảng 1)), điều trị nội khoa đơn thuần thường là đủ. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)
Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ bao gồm (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới):
- Ổn định tình trạng tim phổi của trẻ sơ sinh nếu cần thiết (xem “Sốc sơ sinh: Điều trị” và “Hỗ trợ hô hấp, cung cấp và theo dõi oxy ở trẻ sơ sinh”)
- Cho ruột nghỉ ngơi bằng cách ngừng nuôi ăn đường tiêu hóa
- Giải áp dạ dày bằng phương pháp hút dẫn lưu mũi-dạ dày ngắt quãng
- Thiết lập nuôi dưỡng tĩnh mạch (xem “Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh non”)
- Điều chỉnh các bất thường về chuyển hóa, dịch/điện giải và huyết học
Liệu pháp kháng sinh – Đối với tất cả trẻ nghi ngờ hoặc đã xác định mắc NEC, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu dùng kháng sinh sau khi đã lấy mẫu bệnh phẩm thích hợp để nuôi cấy (Khuyến cáo 2C). Phác đồ điều trị kinh nghiệm cần đảm bảo phổ kháng khuẩn rộng, có tính đến đặc điểm kháng thuốc tại từng cơ sở y tế. Các phác đồ chấp nhận được bao gồm một trong các lựa chọn sau (xem ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới):
- Ampicillin phối hợp với gentamicin (hoặc amikacin) và metronidazole
- Ampicillin phối hợp với một cephalosporin phổ rộng (ví dụ: cefotaxime [nếu có], ceftazidime, hoặc cefepime) và metronidazole
- Ampicillin phối hợp với gentamicin (hoặc amikacin) và clindamycin
- Đơn trị liệu với piperacillin-tazobactam
- Đơn trị liệu với meropenem
Vancomycin nên được đưa vào phác đồ (ví dụ: thay thế ampicillin hoặc phối hợp thêm vào đơn trị liệu) tại các trung tâm có tỷ lệ lưu hành cao các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc nhiễm enterococci kháng ampicillin.
Theo dõi diễn tiến – Tình trạng lâm sàng được theo dõi chặt chẽ để đánh giá đáp ứng với điều trị nội khoa, xem liệu NEC có tiếp tục tiến triển hay không, từ đó xác định thời điểm cần can thiệp ngoại khoa. Việc theo dõi bao gồm khám lâm sàng định kỳ, chụp X-quang bụng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng liên tục (ví dụ: số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ bicarbonate và glucose trong huyết thanh). (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
Can thiệp ngoại khoa – Mục tiêu của can thiệp ngoại khoa là cắt bỏ những đoạn ruột hoại tử không còn khả năng phục hồi và kiểm soát tình trạng rò rỉ dịch tiêu hóa, đồng thời bảo tồn tối đa chiều dài của đoạn ruột còn sống. (Xem ‘Can thiệp ngoại khoa’ ở dưới.)
Chỉ định – Những bệnh nhân có thủng ruột và/hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã điều trị nội khoa tối ưu sẽ cần can thiệp ngoại khoa. Sự suy giảm lâm sàng dù đã điều trị nội khoa thường gợi ý tình trạng hoại tử diện rộng và không thể hồi phục. (Xem ‘Chuyển tuyến và chỉ định phẫu thuật’ ở dưới.)
Lựa chọn phương pháp – Các lựa chọn can thiệp bao gồm phẫu thuật mở bụng ban đầu (hình 1) và dẫn lưu phúc mạc ban đầu (PPD). Việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào chuyên môn và ưu tiên của ê-kíp phẫu thuật tại cơ sở điều trị. Dựa trên các dữ liệu hiện có, kết quả của hai phương pháp này là tương đương. Tại trung tâm của chúng tôi, phẫu thuật mở bụng là can thiệp khởi đầu cho hầu hết trẻ sơ sinh mắc NEC có chỉ định phẫu thuật; tuy nhiên, PPD tại giường đôi khi được thực hiện, đặc biệt ở những trẻ có cân nặng khi sinh cực thấp (ELBW < 1000 g) quá không ổn định để thực hiện mở bụng trong phòng mổ. Hầu hết trẻ ban đầu được dẫn lưu PPD sẽ cần một cuộc phẫu thuật tiếp theo khi tình trạng ổn định để cắt bỏ ruột hoại tử và làm hậu môn nhân tạo cho đoạn ruột đang phục hồi. (Xem ‘Các thủ thuật’ ở dưới.)
Tiên lượng – Tiên lượng cho trẻ mắc NEC đã cải thiện nhờ việc nhận biết và điều trị sớm hơn. Tỷ lệ sống sót dao động từ 70% đến 80%. Nguy cơ tử vong tăng lên khi tuổi thai càng nhỏ. Khoảng 50% trẻ sống sót có di chứng lâu dài, bao gồm các biến chứng tiêu hóa (ví dụ: hội chứng ruột ngắn, hẹp ruột, tăng tần suất đi ngoài phân lỏng, rối loạn chức năng tiêu hóa), chậm phát triển và suy giảm phát triển thần kinh. (Xem ‘Tiên lượng’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)
