Biểu hiện lâm sàng và đánh giá người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc Nhiễm khuẩn van tự nhiên tim trái

TÓM TẮT

Định nghĩa và yếu tố nguy cơ − Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) van tự nhiên là tình trạng nhiễm trùng bề mặt nội tâm mạc của tim, thường xảy ra tại một hoặc nhiều van tim. Các yếu tố nguy cơ gây IE bao gồm:

• Yếu tố tim mạch: Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc có bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh.
• Yếu tố ngoài tim: Tiêm chích ma túy, đặt catheter tĩnh mạch lưu trú, suy giảm miễn dịch, hoặc vừa thực hiện các thủ thuật nha khoa/ngoại khoa. (Xem thêm mục ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Triệu chứng lâm sàng của IE rất đa dạng; bệnh có thể khởi phát cấp tính với tiến triển nhanh, hoặc diễn tiến bán cấp, mạn tính với sốt nhẹ và các triệu chứng không điển hình. Sốt là triệu chứng phổ biến nhất (gặp đến 90% trường hợp), thường đi kèm với rét run, chán ăn và sụt cân. Các triệu chứng khác bao gồm mệt mỏi, đau đầu, đau cơ, đau khớp, đổ mồ hôi đêm, đau bụng, khó thở, ho và đau kiểu màng phổi. Tiếng thổi tim được ghi nhận ở khoảng 85% bệnh nhân. Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán bao gồm biểu hiện ngoài da như xuất huyết chấm (hình 1), xuất huyết hình mảnh dằm (hình 2), tổn thương Janeway hoặc nốt Osler. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Biến chứng – IE gây ra nhiều biến chứng hệ thống phức tạp, bao gồm biến chứng tại tim và thần kinh, thuyên tắc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng di căn và các phản ứng miễn dịch toàn thân. Các biểu hiện của biến chứng có thể xuất hiện ngay khi khởi phát bệnh hoặc phát triển muộn hơn. Khi có dấu hiệu của biến chứng IE, cần tiến hành đánh giá chẩn đoán độc lập song song với việc đánh giá IE. (Xem thêm mục ‘Biến chứng là biểu hiện khởi phát’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán

Nghi ngờ lâm sàng – Cần nghi ngờ IE ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn có đặc tính dễ gây viêm nội tâm mạc. Các manh mối quan trọng khác bao gồm sốt, có các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan (tiền sử IE, bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh) và các điều kiện thuận lợi khác (tiêm chích ma túy, đặt đường truyền tĩnh mạch lưu trú, suy giảm miễn dịch, hoặc vừa can thiệp nha khoa/ngoại khoa). (Xem thêm mục ‘Khi nào nghi ngờ IE’ ở dưới.)

Thiết lập chẩn đoán – Chẩn đoán IE được xác lập dựa trên biểu hiện lâm sàng, cấy máu (hoặc các dữ liệu vi sinh khác) và siêu âm tim (các chẩn đoán hình ảnh bổ trợ như CT tim hoặc FDG PET/CT có thể hữu ích nếu siêu âm tim qua thực quản [TEE] không cho kết quả chẩn đoán nhưng nghi ngờ lâm sàng vẫn còn cao). Tiêu chuẩn chẩn đoán IE hiện nay được áp dụng theo tiêu chuẩn Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Disease (ISCVID) 2023 (bảng 1 và bảng 2). (Xem thêm mục ‘Thiết lập chẩn đoán IE’ ở dưới.)

Cấy máu: Thu thập và phân tích

Thu thập cấy máu và điều trị kinh nghiệm – Cần lấy ít nhất hai bộ cấy máu từ các vị trí chọc tĩnh mạch khác nhau trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. (Xem thêm mục ‘Cấy máu’ ở dưới.)

Các vi sinh vật điển hình (Xem thêm mục ‘Phân tích’ ở dưới)

Các vi sinh vật điển hình trong IE bao gồm S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, tất cả các loài streptococcal (ngoại trừ S. pneumoniae và S. pyogenes), Granulicatella và Abiotrophia spp., Gemella spp., và các vi khuẩn nhóm HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae).

Đối với bệnh nhân có vật liệu nhân tạo trong tim, cần xem xét thêm các tác nhân gây bệnh điển hình khác: staphylococci coagulase âm tính, Corynebacterium striatum và C. jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, mycobacteria không điển hình (đặc biệt là M. chimaera) và Candida spp. Chi tiết về vi sinh vật học trong IE được thảo luận trong phần riêng.

IE cấy máu âm tính – Cần nghi ngờ IE cấy máu âm tính ở những bệnh nhân có kết quả cấy máu âm tính nhưng sốt kéo dài kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ví dụ: đột quỵ hoặc các biểu hiện thuyên tắc khác). Ngoài ra, cũng cần nghi ngờ trong trường hợp siêu âm tim thấy sùi nhưng không tìm được tác nhân vi sinh rõ ràng. Có thể sử dụng xét nghiệm huyết thanh học và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) từ van tim được phẫu thuật cắt bỏ để tìm nguyên nhân nhiễm trùng trong IE cấy máu âm tính. (Xem thêm mục ‘Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh tim mạch

Siêu âm tim cần được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ IE (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Nhìn chung, siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là xét nghiệm chẩn đoán đầu tay. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) có độ nhạy cao hơn TTE và ưu thế hơn trong việc phát hiện các biến chứng tại tim như áp xe, thủng lá van và giả phình. Trong một số trường hợp, có thể bỏ qua TTE và tiến hành TEE ngay. (Xem thêm mục ‘Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán chính’ ở dưới.)

Trong trường hợp TEE không cho kết quả chẩn đoán nhưng vẫn nghi ngờ cao IE, các công cụ hình ảnh bổ trợ bao gồm CT tim và FDG PET/CT. (Xem thêm mục ‘Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới’ ở dưới.)

Đánh giá bổ sung – Việc đánh giá bổ sung cho bệnh nhân nghi ngờ IE bao gồm điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực, các chẩn đoán hình ảnh khác tùy theo biểu hiện lâm sàng và khám răng miệng. (Xem thêm mục ‘Đánh giá bổ sung nguồn nhiễm trùng hoặc biến chứng IE’ ở dưới.)