Xử trí nhiễm virus viêm gan C mạn tính: Điều trị lại bằng thuốc kháng virus sau khi tái phát ở người lớn

TÓM TẮT

Lợi ích của liệu pháp điều trị viêm gan C

Chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng virus cho tất cả bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính (Khuyến cáo 1A). Đáp ứng virus tự nhiên bền vững (SVR), được định nghĩa là nồng độ virus HCV không phát hiện được sau 12 tuần kể từ khi hoàn thành phác đồ điều trị, cho thấy bệnh nhân đã được chữa khỏi hoàn toàn nhiễm HCV. SVR có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong, giảm các biến chứng liên quan đến gan và cải thiện chất lượng cuộc sống, không phụ thuộc vào giai đoạn bệnh gan. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới).

Đánh giá bệnh nhân tái phát sau điều trị

Mặc dù các phác đồ kháng virus hiện nay mang lại hiệu quả rất cao, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng và vẫn còn tình trạng virus huyết HCV dai dẳng hoặc tái phát sau đợt điều trị ban đầu. Ngược lại với việc đánh giá còn hạn chế trước khi điều trị ban đầu, những bệnh nhân tái phát cần được đánh giá và theo dõi chi tiết hơn để tối ưu hóa khả năng chữa khỏi khi điều trị lại. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới).
Việc xác định và giải quyết các yếu tố góp phần gây thất bại điều trị có thể điều chỉnh được (ví dụ: vấn đề tuân thủ điều trị hoặc các tương tác thuốc chưa được lường trước) đóng vai trò cốt lõi.
Chúng tôi cũng đánh giá giai đoạn xơ hóa (nếu chưa được thực hiện gần đây) và kiểm tra lại kiểu gen (ngay cả khi đã được làm trước liệu pháp ban đầu). Việc nắm rõ kiểu gen giúp phân biệt giữa tái phát và tái nhiễm ở những cá thể có nguy cơ phơi nhiễm lặp lại, đồng thời trong một số trường hợp (ví dụ: kiểu gen 3), việc này mang ý nghĩa định hướng điều trị.
Các khía cạnh bổ sung của quá trình đánh giá trước điều trị sẽ được thảo luận ở các phần khác.

Điều trị lại cho trường hợp tái phát sau liệu pháp DAA

Đối với bệnh nhân tái phát sau liệu pháp thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp (DAA) (tức là không đạt được đáp ứng virus bền vững [SVR] sau phác đồ kháng virus ban đầu), chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2B). Phác đồ này đem lại tỷ lệ SVR trên 90 đến 95 phần trăm và được dung nạp tốt. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là đau đầu nhẹ, mệt mỏi, tiêu chảy và buồn nôn. (Xem ‘Tái phát sau sofosbuvir-velpatasvir (hoặc phác đồ kết hợp sofosbuvir-NS5A khác)’ ở dưới và phần ‘Tái phát sau glecaprevir-pibrentasvir’ ở dưới).
Phần lớn bệnh nhân sẽ dùng sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir trong thời gian 12 tuần.
Đối với bệnh nhân tái phát sau khi dùng sofosbuvir-velpatasvir hoặc ledipasvir-sofosbuvir, nhiễm kiểu gen 3 và có xơ gan còn bù, chúng tôi đề xuất sử dụng sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir kéo dài 24 tuần hoặc kết hợp với ribavirin trong 12 tuần (Khuyến cáo 2C).
Đối với bệnh nhân tái phát sau khi dùng glecaprevir-pibrentasvir và có xơ gan còn bù, chúng tôi đề xuất sử dụng sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir kéo dài 24 tuần hoặc kết hợp với ribavirin trong 12 tuần (Khuyến cáo 2C).

Điều trị lại khi chẩn đoán tái phát còn chưa rõ ràng

Ở những bệnh nhân có tình trạng virus huyết HCV tái phát sau đợt điều trị ban đầu, đôi khi rất khó phân biệt giữa tái phát với tái nhiễm hoặc một đợt điều trị không đủ liều, bị rút ngắn thời gian. Khi có bất kỳ sự không chắc chắn nào, chúng tôi có ngưỡng chỉ định thấp để tiến hành điều trị như đối với trường hợp tái phát thực sự (tức là dùng phác đồ sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir). Tuy nhiên, đối với những trường hợp tái nhiễm rõ ràng (ví dụ: khác kiểu gen so với đợt nhiễm ban đầu) hoặc những bệnh nhân dùng phác đồ ban đầu dưới 4 tuần, không có xơ gan và nhiễm virus không thuộc kiểu gen 3, việc áp dụng lại phác đồ điều trị ban đầu là hợp lý. (Xem ‘Phân biệt tái phát với tái nhiễm’ ở dưới và phần ‘Bệnh nhân không hoàn thành toàn bộ đợt điều trị ban đầu’ ở dưới).

Tương tác thuốc với sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir

Cần đánh giá các nguy cơ tương tác thuốc tiềm ẩn trước khi dùng thuốc. Độ pH dạ dày tăng cao sẽ làm giảm khả năng hấp thu của velpatasvir; do đó, chúng tôi tránh dùng đồng thời với các thuốc ức chế bơm proton và các loại thuốc làm giảm axit khác (bao gồm cả thuốc không kê đơn) nếu có thể. (Xem ‘Sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir’ ở dưới).

Theo dõi

Công tác theo dõi bao gồm việc đánh giá các tác dụng phụ hiếm gặp và kiểm tra mức độ tuân thủ điều trị trong suốt quá trình. Yếu tố sau đặc biệt quan trọng trong quá trình điều trị lại cho các trường hợp tái phát. (Xem “Tổng quan về quản lý nhiễm virus viêm gan C mạn tính”, mục ‘Theo dõi sau điều trị kháng virus’).

Theo dõi sau điều trị

Tất cả bệnh nhân nên được xét nghiệm định lượng nồng độ virus HCV ít nhất 12 tuần sau khi hoàn thành điều trị để đánh giá thành công của liệu pháp. Vấn đề này và các khía cạnh theo dõi khác được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý nhiễm virus viêm gan C mạn tính”, mục ‘Theo dõi sau điều trị kháng virus’).

Already a member? Log in here