Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Định nghĩa

Mặc dù đau thắt ngực được coi là triệu chứng điển hình của thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh động mạch vành (CHD), các nghiên cứu đã chứng minh rằng thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng (được định nghĩa là có bằng chứng khách quan về tình trạng thiếu máu cục bộ nhưng không kèm theo đau ngực) thường gặp ở bệnh nhân mắc CHD. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Dịch tễ học

Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng xuất hiện ở cả bệnh nhân CHD có triệu chứng và không có triệu chứng, và dường như chiếm đa số các đợt thiếu máu cục bộ. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh

Mặc dù cơ chế chính xác gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng vẫn chưa được xác định, một số lý do khả thi đã được đề xuất để giải thích cho việc thiếu triệu chứng đau thắt ngực trong một số đợt thiếu máu cục bộ, bao gồm: mức độ nghiêm trọng thấp hơn và thời gian các đợt kéo dài ngắn hơn, ngưỡng đau cao hơn và/hoặc không đạt tới ngưỡng đau, suy giảm cảm giác đối với các kích thích đau, hệ thống cảnh báo đau thắt ngực bị lỗi, và nồng độ beta-endorphin cao hơn. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng có thể được phát hiện thông qua nghiệm pháp gắng sức hoặc theo dõi điện tâm đồ liên tục. Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng được chẩn đoán trong nghiệm pháp gắng sức bằng một trong các phương pháp sau (xem ‘Tiếp cận chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Nghiệm pháp gắng sức trên thảm lăn: Đoạn ST chênh xuống (dạng ngang hoặc dốc xuống) ít nhất 1 mm mà không kèm theo triệu chứng.
• Chụp xạ hình tưới máu cơ tim: Giảm tưới máu cơ tim khi gắng sức, cải thiện hoặc bình thường hóa khi nghỉ ngơi.
• Siêu âm tim gắng sức: Sự xuất hiện rối loạn vận động vùng trong quá trình gắng sức.
• Theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter ECG): Đoạn ST chênh xuống (dạng ngang hoặc dốc xuống) ít nhất 1 mm, khởi phát và kết thúc dần dần, kéo dài ít nhất một phút.

Tiên lượng

Nguy cơ tăng các biến cố mạch vành và tử vong do tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng đã được ghi nhận rộng rãi ở bệnh nhân mắc CHD, bao gồm bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim (MI), đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định, cũng như ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh động mạch vành tắc nghẽn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Điều trị và quản lý

Tất cả bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng trong bối cảnh đã xác định mắc CHD cần được điều trị bằng các biện pháp dự phòng thứ phát thích hợp. (Xem ‘Dự phòng thứ phát bệnh tim mạch’ ở dưới và “Dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đã xác định mắc bệnh (dự phòng thứ phát)”.)

Hiện chưa có liệu pháp tối ưu nhắm cụ thể vào tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng, mặc dù có nhiều lựa chọn điều trị bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, nitrat và phối hợp các loại thuốc này. Ngoài ra, tái thông mạch vành có thể là một lựa chọn cho một số bệnh nhân cụ thể.

Bệnh nhân có bằng chứng thuyết phục về thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta là liệu pháp ban đầu. (Xem ‘Thuốc chẹn beta’ ở dưới.)

Đơn trị liệu bằng thuốc chẹn kênh calci chủ yếu được chỉ định cho những bệnh nhân đã xác định được cơ chế bệnh sinh cụ thể và dự kiến sẽ đáp ứng tốt hơn với thuốc chẹn kênh calci (ví dụ: đau thắt ngực co thắt mạch), hoặc khi bệnh nhân không dung nạp được thuốc chẹn beta. (Xem ‘Thuốc chẹn kênh calci’ ở dưới.)

Liệu pháp phối hợp thuốc là cần thiết khi đơn trị liệu bằng thuốc chẹn beta (hoặc hiếm hơn là thuốc chẹn kênh calci) không kiểm soát hiệu quả tình trạng thiếu máu cục bộ thầm lặng. (Xem ‘Liệu pháp phối hợp’ ở dưới.)

Các quyết định về việc cần tái thông mạch vành hiếm khi (nếu có) chỉ dựa duy nhất vào kết quả phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng. Tuy nhiên, các dữ liệu hiện có cho thấy tái thông mạch vành có thể cải thiện kết cục lâm sàng, đặc biệt là sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết hoặc chưa được tái thông mạch vành hoàn toàn. (Xem ‘Tái thông mạch vành’ ở dưới.)