TÓM TẮT
Bệnh não gan rõ rệt
Nguyên tắc chung: Bệnh nhân bệnh não gan rõ rệt có các khiếm khuyết biểu hiện rõ trên lâm sàng về chức năng nhận thức và thần kinh cơ. Điều trị bao gồm: xác định cơ sở chăm sóc phù hợp, điều chỉnh các yếu tố khởi phát (bảng 2), và giảm sản xuất cũng như hấp thu ammonia bằng các thuốc như lactulose (sơ đồ 1). Chúng tôi không hạn chế protein trong chế độ ăn đối với hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Bệnh não gan rõ rệt’ ở dưới.)
Việc phân loại và quản lý bệnh nhân:
- Bệnh nhân bệnh não gan mức độ nhẹ (độ I) có thể được quản lý ngoại trú, với điều kiện có người chăm sóc theo dõi các dấu hiệu chuyển biến xấu để đưa bệnh nhân nhập viện kịp thời.
- Đối với bệnh não gan độ II, quyết định nhập viện sẽ tùy thuộc vào mức độ lờ đờ và lú lẫn. Nếu lo ngại bệnh nhân không thể tuân thủ điều trị hoặc không có người chăm sóc theo dõi sát, bệnh nhân cần được nhập viện để chăm sóc.
- Bệnh nhân bệnh não gan mức độ nặng hơn (độ III đến IV) bắt buộc phải nhập viện để điều trị. (Xem thêm ‘Phân loại bệnh nhân’ ở dưới và mục ‘Phân loại và phân độ’ trong bài “Bệnh não gan ở người trưởng thành: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
Biện pháp hỗ trợ: Chăm sóc hỗ trợ chung cho bệnh nhân bệnh não gan bao gồm tránh mất nước và rối loạn điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng và đảm bảo môi trường an toàn. Không hạn chế lượng protein nạp vào trừ khi bệnh nhân không dung nạp protein nghiêm trọng. Bệnh nhân nên được hướng dẫn chia nhỏ bữa ăn trong ngày và có bữa ăn nhẹ vào đêm khuya với các carbohydrate phức hợp. Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa té ngã đối với những bệnh nhân mất định hướng. (Xem thêm ‘Chăm sóc hỗ trợ chung’ và ‘Hỗ trợ dinh dưỡng’ ở dưới.)
Điều trị thuốc:
- Đối với bệnh nhân bệnh não gan rõ rệt cấp tính, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng lactulose hoặc lactitol (nếu có) thay vì dùng kháng sinh không hấp thu (Khuyến cáo 2B). Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên vấn đề chi phí; đối với những bệnh nhân mà chi phí không phải là trở ngại, khởi đầu điều trị bằng rifaximin là một lựa chọn hợp lý.
- Liều lactulose điển hình (30 đến 45 mL [20 đến 30 g] uống 2 đến 4 lần/ngày) cần được điều chỉnh để đạt được 2 đến 3 lần đi ngoài phân mềm mỗi ngày. Liều tương đương của lactitol là khoảng 30 đến 60 g (dạng bột), pha loãng theo hướng dẫn (ví dụ: trong 100 mL nước), uống chia làm 2 đến 4 lần/ngày. Có thể dùng lactulose hoặc lactitol qua đường thụt nếu bệnh nhân không thể uống. (Xem thêm ‘Lactulose và lactitol’ và ‘Kháng sinh đường uống’ ở dưới.)
- Với những bệnh nhân không cải thiện sau 48 giờ điều trị bằng lactulose hoặc lactitol, hoặc không thể dùng các thuốc này, chúng tôi đề nghị dùng rifaximin thay vì các kháng sinh không hấp thu đường uống khác (Khuyến cáo 2C). Liều rifaximin là 550 mg uống 2 lần/ngày. Theo nguyên tắc chung, kháng sinh được dùng phối hợp thêm chứ không dùng thay thế cho lactulose hoặc lactitol. (Xem thêm ‘Kháng sinh đường uống’ ở dưới.)
- Ở bệnh nhân bệnh não gan tái phát, chúng tôi đề nghị dùng lactulose hoặc lactitol hàng ngày thay vì chờ đến khi xuất hiện các đợt bệnh não gan rõ rệt mới điều trị (Khuyến cáo 2B). Có thể phối hợp thêm rifaximin khi cần thiết. Dung dịch polyethylene glycol (PEG) là một lựa chọn thay thế cho lactulose ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc không muốn sử dụng lactulose. (Xem thêm ‘Điều trị mạn tính’ ở dưới.)
Bệnh não gan tiềm tàng
Bệnh nhân bệnh não gan tiềm tàng có các dấu hiệu và triệu chứng không biểu hiện rõ trên lâm sàng nhưng có thể phát hiện được thông qua các trắc nghiệm tâm lý. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ trong bài “Bệnh não gan ở người trưởng thành: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
Việc có nên điều trị cho bệnh nhân bệnh não gan tiềm tàng hay không hiện vẫn chưa rõ ràng. Đối với những bệnh nhân mà tình trạng này gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, chúng tôi đề nghị điều trị bằng lactulose hoặc lactitol thay vì không điều trị (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi không sử dụng điều trị dược lý cho những bệnh nhân bệnh não gan tiềm tàng không bị suy giảm chất lượng cuộc sống hoặc không bị ảnh hưởng đến khả năng lái xe do bệnh não gan tối thiểu. (Xem thêm ‘Bệnh nhân bệnh não gan tiềm tàng’ ở dưới.)
