TÓM TẮT
Nguyên tắc chung – Bệnh nhân xơ gan khi xuất hiện tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tức là tăng áp suất trong hệ tĩnh mạch cửa) sẽ có nguy cơ gặp các biến chứng, bao gồm cả sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản. Khi các tĩnh mạch này vỡ, tình trạng xuất huyết có thể diễn ra trầm trọng và đe dọa tính mạng. Do đó, các chiến lược nhằm ngăn ngừa đợt xuất huyết tĩnh mạch thực quản đầu tiên đóng vai trò quan trọng đối với những bệnh nhân này. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở người trưởng thành”.)
Sàng lọc – Mục tiêu của việc sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản là nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết, từ đó phòng ngừa chảy máu và cải thiện tỷ lệ sống sót (xem ‘Sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản’ ở dưới):
- Chỉ định – Sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản bằng nội soi đường tiêu hóa trên được chỉ định cho bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH), bao gồm các nhóm sau:
- Tất cả bệnh nhân xơ gan mất bù.
- Bệnh nhân xơ gan còn bù có độ cứng gan (LSM) >20 kPa qua đo đàn hồi mô gan nhất thời hoặc số lượng tiểu cầu <150.000/microL.
- Khoảng cách theo dõi – Đối với bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch hoặc có giãn tĩnh mạch nhỏ với nguy cơ xuất huyết thấp, khoảng thời gian theo dõi sẽ căn cứ vào kết quả nội soi và mức độ hoạt động của bệnh lý gan (sơ đồ 1). (Xem ‘Khoảng cách theo dõi’ ở dưới).
Các biện pháp chung – Các biện pháp chung để phòng ngừa đợt xuất huyết tĩnh mạch thực quản đầu tiên bao gồm:
- Kiểm soát bệnh lý gan nền – Bệnh nhân xơ gan được đánh giá để can thiệp nhằm làm chậm hoặc đảo ngược quá trình tiến triển của bệnh gan (ví dụ: kiêng rượu) và ngăn ngừa các tổn thương thêm cho gan (ví dụ: điều chỉnh thuốc). (Xem “Xơ gan ở người trưởng thành: Tổng quan về biến chứng, xử trí chung và tiên lượng”, phần ‘Xử trí chung’.)
- Chuyển tuyến đánh giá ghép gan – Chúng tôi chuyển bệnh nhân xơ gan mất bù đi đánh giá ghép gan vì đây là liệu pháp điều trị dài hạn hiệu quả để ngăn ngừa xuất huyết tĩnh mạch và các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (Xem “Ghép gan ở người trưởng thành: Lựa chọn bệnh nhân và đánh giá tiền ghép”.)
Chiến lược phòng ngừa đặc hiệu – Đối với bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản với nguy cơ xuất huyết cao, chúng tôi khuyến cáo dự phòng bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc thay vì không can thiệp dược lý, vì các bằng chứng cho thấy thuốc chẹn beta giúp giảm nguy cơ tử vong (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Dự phòng bằng dược lý’ ở dưới).
- Bệnh nhân xơ gan còn bù – Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, chúng tôi thường khởi đầu với carvedilol liều thấp (3,125 mg uống 2 lần/ngày) và tăng dần liều trong khi vẫn duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) >82 mmHg (công cụ tính toán 1), với nhịp tim lúc nghỉ mục tiêu từ 55 đến 60 chu kỳ/phút. Liều carvedilol tối đa là 6,25 mg 2 lần/ngày.
- Bệnh nhân xơ gan mất bù – Đối với bệnh nhân xơ gan mất bù, chúng tôi thường bắt đầu bằng một thuốc chẹn beta không chọn lọc như nadolol hoặc propranolol liều thấp (ví dụ: nadolol 20 mg, uống 1 lần/ngày). Liều dùng được điều chỉnh để đạt nhịp tim lúc nghỉ mục tiêu từ 55 đến 60 chu kỳ/phút, với điều kiện MAP >82 mmHg.
- Bệnh nhân không thể dùng thuốc chẹn beta – Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta, chúng tôi đề xuất thắt tĩnh mạch thực quản bằng nội soi (EVL) thay vì không can thiệp, vì bằng chứng cho thấy EVL giúp giảm nguy cơ xuất huyết tĩnh mạch và giảm tỷ lệ tử vong (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Thắt tĩnh mạch thực quản bằng nội soi’ ở dưới).
Theo dõi
- Bệnh nhân dự phòng bằng thuốc chẹn beta – Chúng tôi duy trì thuốc chẹn beta không chọn lọc vô thời hạn và theo dõi các tác dụng không mong muốn (như hạ huyết áp, khó thở, mệt mỏi) (xem “Các tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta”). Nội soi theo dõi là không cần thiết đối với bệnh nhân đang dự phòng dài hạn bằng thuốc chẹn beta.
- Bệnh nhân đã thực hiện EVL – Đối với những bệnh nhân đã triệt tiêu được giãn tĩnh mạch thực quản bằng EVL, chúng tôi thực hiện nội soi theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng trong năm đầu tiên, sau đó định kỳ mỗi năm một lần.
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
