TÓM TẮT
- Đột quỵ không rõ nguyên nhân
Đây là tình trạng nhồi máu não không do thuyên tắc tim, xơ vữa động mạch lớn hoặc bệnh lý động mạch nhỏ mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng về mạch máu, tim và huyết thanh học. (Xem ‘Đột quỵ không rõ nguyên nhân’ ở dưới.)
- Đột quỵ thuyên tắc không rõ nguồn gốc (ESUS)
Đây là tình trạng nhồi máu não không dạng lỗ (nonlacunar) mà không có hẹp động mạch đoạn gần hoặc nguồn thuyên tắc tim. ESUS là một phân nhóm của đột quỵ không rõ nguyên nhân. (Xem ‘Đột quỵ thuyên tắc không rõ nguồn gốc’ ở dưới.)
- Nguyên nhân
Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ không rõ nguyên nhân có thể rất đa dạng. Các cơ chế được đề xuất bao gồm: thuyên tắc tim do rung nhĩ kịch phát chưa được phát hiện, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ hoặc các nguồn từ tim khác, thuyên tắc nghịch thường do bất thường vách liên nhĩ như lỗ bầu dục thông (PFO), tình trạng tăng đông, và bệnh mạch máu não giai đoạn tiền lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. (Xem ‘Các cơ chế có thể xảy ra’ ở dưới.)
- Dịch tễ học
Đột quỵ không rõ nguyên nhân chiếm 25 đến 40% các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
- Biểu hiện lâm sàng
Ở đa số bệnh nhân, đột quỵ không rõ nguyên nhân biểu hiện bằng nhồi máu bán cầu não nông, và một tỷ lệ đáng kể có hình thái nhồi máu thuyên tắc trên hình ảnh học não bộ. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
- Chẩn đoán
Đột quỵ không rõ nguyên nhân là một chẩn đoán loại trừ. Chẩn đoán được xác lập khi các đánh giá tiêu chuẩn không cho thấy bằng chứng rõ ràng về thuyên tắc tim, xơ vữa động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ hoặc các căn nguyên khác đã được xác định, đồng thời không thấy bằng chứng rung nhĩ trên điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo và theo dõi tim 24 giờ. Có thể tiến hành các thăm dò bổ sung nếu đánh giá tiêu chuẩn không xác định được nguyên nhân khả thi. Chúng tôi đề xuất theo dõi tim lưu động kéo dài (ví dụ: 30 ngày) cho một số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ không rõ nguyên nhân hoặc cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) không rõ nguyên nhân, những người $\ge$ 50 tuổi hoặc có hình thái sóng P bất thường, ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát, giãn nhĩ, tăng dấu ấn sinh học tim, hoặc có tiền sử gia đình mắc rung nhĩ. (Xem ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)
- Xử trí
Xử trí cấp tính đột quỵ không rõ nguyên nhân tương tự như các phân nhóm đột quỵ thiếu máu cục bộ khác. Để dự phòng thứ phát, hầu hết bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA nên được điều trị bằng cách kiểm soát huyết áp, liệu pháp kháng huyết khối, liệu pháp statin và thay đổi lối sống. Tuy nhiên, liệu pháp kháng huyết khối tối ưu cho bệnh nhân đột quỵ không rõ nguyên nhân có phình vách liên nhĩ, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ hoặc rối loạn đông máu vẫn chưa được xác định rõ. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân lần đầu mắc đột quỵ không rõ nguyên nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu thay vì liệu pháp kháng đông trong khi chờ kết quả theo dõi tim dài hạn (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Chờ kết quả theo dõi tim dài hạn’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán đột quỵ không rõ nguyên nhân nhưng sau đó phát hiện rung nhĩ với bất kỳ thời gian nào qua theo dõi dài hạn, ngay cả khi được phát hiện không cùng thời điểm với cơn đột quỵ, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kháng đông với warfarin hoặc thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) thay vì liệu pháp kháng tiểu cầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Rung nhĩ tiềm tàng hoặc dưới lâm sàng khi theo dõi’ ở dưới.)
Đóng lỗ bầu dục thông (PFO) qua da kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu được đề xuất cho hầu hết bệnh nhân $\le$ 60 tuổi có đột quỵ thiếu máu cục bộ với hình thái thuyên tắc, có PFO, không tìm thấy nguồn đột quỵ rõ ràng khác sau khi đánh giá toàn diện, và có khả năng (có thể, có khả năng cao hoặc chắc chắn) theo phân loại PASCAL rằng PFO có liên quan nhân quả đến đột quỵ. Việc đóng PFO được xem xét chi tiết hơn trong phần riêng biệt. (Xem “Đột quỵ liên quan đến lỗ bầu dục thông (PFO): Đánh giá”.)
Đối với bệnh nhân đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu nhưng tái phát đột quỵ không rõ nguyên nhân và không thấy rung nhĩ khi đánh giá lại bằng theo dõi tim dài hạn, các lựa chọn bao gồm tiếp tục dùng cùng một loại thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang loại kháng tiểu cầu khác; đối với bệnh nhân tái phát ESUS, chuyển sang liệu pháp kháng đông kinh nghiệm cũng là một lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Đột quỵ không rõ nguyên nhân tái phát’ ở dưới.)
- Kết cục
So với các phân nhóm đột quỵ khác, đột quỵ không rõ nguyên nhân có xu hướng có tiên lượng tốt hơn và nguy cơ tái phát dài hạn thấp hơn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
