Gây mê toàn thân ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Các thuốc và kỹ thuật

TÓM TẮT

Đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu

• Tất cả trẻ em cần được đánh giá thông qua khai thác tiền sử tiền gây mê, thăm khám các hệ cơ quan và khám thực thể theo định hướng gây mê (bảng 1 và bảng 2).

Chuẩn bị tiền phẫu nên bao gồm việc giáo dục bệnh nhân, phụ huynh hoặc người chăm sóc, cũng như các biện pháp nhằm giảm lo âu. (Xem ‘Chuẩn bị cho bệnh nhân, phụ huynh hoặc người chăm sóc trước khi gây mê’ ở dưới.)

Chúng tôi thường quy sử dụng thuốc tiền mê cho bệnh nhi, thông thường là midazolam 0,25 đến 0,5 mg/kg đường uống, liều tối đa từ 10 đến 15 mg. (Xem ‘Chuẩn bị cho bệnh nhân, phụ huynh hoặc người chăm sóc trước khi gây mê’ ở dưới.)

Khởi mê

• Khởi mê đường hô hấp, thông qua việc cho hít khí mê bằng mặt nạ, là kỹ thuật khởi mê phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Khởi mê đường tĩnh mạch có thể được ưu tiên cho bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hoặc khi cần các biện pháp phòng ngừa tăng thân nhiệt ác tính. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật khởi mê’ ở dưới.)
• Khởi mê đường hô hấp diễn ra nhanh hơn ở trẻ em so với người lớn do sự khác biệt về sinh lý hô hấp và tuần hoàn. Trẻ em có nguy cơ gặp tình trạng nhịp chậm và tụt huyết áp khi sử dụng liều cao thuốc mê đường hô hấp trong quá trình khởi mê. (Xem ‘Sinh lý trẻ em và khởi mê đường hô hấp’ ở dưới.)
• Các tác giả không còn sử dụng nitrous oxide thường quy trong gây mê (mặc dù một số khác vẫn dùng), chủ yếu vì các lý do liên quan đến môi trường, do nitrous oxide là một khí gây hiệu ứng nhà kính. Chúng tôi chỉ sử dụng thuốc này một cách chọn lọc trong khởi mê đường hô hấp. (Xem ‘Khởi mê đường hô hấp’ ở dưới.)
• Sevoflurane là thuốc khởi mê đường hô hấp được sử dụng phổ biến nhất tại Hoa Kỳ, có thể dùng kèm hoặc không kèm nitrous oxide. Thuốc có tác dụng khởi mê nhanh, ít mùi hăng và ít gây kích ứng đường thở hơn các thuốc mê đường hô hấp mạnh khác. (Xem ‘Thuốc mê đường hô hấp để khởi mê’ ở dưới.)
• Propofol (liều lên đến 3 mg/kg đường tĩnh mạch) được sử dụng để khởi mê đường tĩnh mạch cho hầu hết trẻ em khỏe mạnh. Nhìn chung, trẻ em có thể tích phân bố các thuốc đường tĩnh mạch lớn hơn người lớn và cần liều khởi đầu cao hơn để đạt được hiệu quả lâm sàng. (Xem ‘Khởi mê đường tĩnh mạch’ ở dưới.)

Co thắt thanh quản

• Co thắt thanh quản xảy ra phổ biến ở trẻ em hơn so với người lớn, có thể xuất hiện trong quá trình khởi mê, duy trì mê hoặc giai đoạn tỉnh lại sau mê. (Xem ‘Co thắt thanh quản’ ở dưới.)

Biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất là tránh thao tác lên đường thở khi bệnh nhân đang ở mức độ mê nông. Điều trị bao gồm cho thở oxy 100% bằng áp lực dương liên tục (CPAP), tăng độ mê, và nếu cần thiết, sử dụng succinylcholine (phác đồ 1).

Dịch truyền tĩnh mạch

• Nên truyền các dung dịch tinh thể đẳng trương cho bệnh nhi trong phẫu thuật. Tình trạng tụt huyết áp ở trẻ em khỏe mạnh thường đáp ứng tốt với bù dịch, bằng cách truyền tĩnh mạch bolus 10 đến 20 mL/kg nước muối sinh lý hoặc Ringer lactate. (Xem ‘Quản lý dịch truyền’ ở dưới.)

Thông khí trong phẫu thuật

Mục tiêu bão hòa oxy ở trẻ sơ sinh thấp hơn so với trẻ lớn và người lớn (90 đến 94% so với >95%), và phân suất oxy hít vào cần được thiết lập tương ứng. Thông khí nên được điều chỉnh để duy trì nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra (ETCO₂) trong khoảng 35 đến 40 mmHg. (Xem ‘Thông khí’ ở dưới.)

Thông khí phút và mức tiêu thụ oxy ở trẻ nhũ nhi cao hơn rõ rệt so với trẻ lớn và người lớn (bảng 7). Điều này có nghĩa là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sẽ giảm bão hòa oxy rất nhanh trong thời gian ngưng thở, và có rất ít thời gian để thực hiện các biện pháp can thiệp kịp thời.

Duy trì thân nhiệt bình thường

• Duy trì thân nhiệt bình thường trong phẫu thuật là đặc biệt quan trọng ở trẻ nhỏ. Có thể sử dụng đèn hồng ngoại, máy thổi khí ấm hoặc chăn sưởi trước và trong khi gây mê. (Xem ‘Kiểm soát nhiệt độ’ ở dưới.)

Gây tê vùng

• Gây tê vùng đang ngày càng được sử dụng nhiều để gây mê và giảm đau, thường được thực hiện sau khi đã khởi mê. (Xem ‘Gây tê vùng’ ở dưới.)

Giai đoạn tỉnh lại và rút nội khí quản

• Khi kết thúc gây mê, nên rút đường thở trên thanh môn hoặc ống nội khí quản khi bệnh nhân đã tỉnh, hoặc khi bệnh nhân đang ở mức độ mê sâu; không được rút ống trong giai đoạn hưng phấn của quá trình gây mê (tức Giai đoạn II) để tránh co thắt thanh quản. (Xem ‘Co thắt thanh quản khi tỉnh lại’ ở dưới.)

Chúng tôi thường rút nội khí quản khi hầu hết bệnh nhân đã tỉnh, và rút các thiết bị đường thở trên thanh môn (SGA) khi bệnh nhân đang mê sâu. (Xem ‘Rút nội khí quản khi mê sâu so với khi tỉnh’ và ‘Rút SGA khi mê sâu so với khi tỉnh’ ở dưới.)