TÓM TẮT
Đánh giá và quản lý tiền phẫu
Đối với bệnh nhân nhược cơ (MG), phẫu thuật chương trình nên được thực hiện trong giai đoạn ổn định của bệnh và nên được sắp xếp vào đầu ngày. (Xem ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới.)
Đánh giá tiền phẫu nên bao gồm đánh giá các triệu chứng hành tủy và hô hấp. Có thể thực hiện đo chức năng hô hấp (PFT) để thiết lập các thông số cơ bản và giúp lập kế hoạch chăm sóc hậu phẫu. (Xem ‘Đánh giá hô hấp tiền phẫu’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng cholinesterase (như pyridostigmine hoặc neostigmine), chúng tôi đề xuất tiếp tục dùng thuốc cho đến hết sáng ngày phẫu thuật (Khuyến cáo 2C) để tránh tình trạng yếu cơ hô hấp và cơ hành tủy nếu ngừng thuốc. Các thuốc kháng cholinesterase có thể kéo dài tác dụng của succinylcholine, làm chậm thời gian khởi phát của các thuốc giãn cơ không khử cực, và khiến việc đảo ngược tác dụng của thuốc giãn cơ bằng neostigmine trở nên khó dự đoán. (Xem ‘Các thuốc kháng cholinesterase’ ở dưới.)
Lựa chọn kỹ thuật gây mê
Nên sử dụng gây tê vùng nếu có thể. Nếu cần gây mê toàn thân, nên ưu tiên các thuốc an thần, thuốc mê và thuốc gây mê tác dụng cực ngắn hoặc tác dụng ngắn để tránh ức chế hô hấp sau phẫu thuật. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật gây mê’ ở dưới và ‘Khởi mê và duy trì mê’ ở dưới.)
Trong khi gây tê trục thần kinh, một số bệnh nhân có thể không dung nạp được mức độ phong bế vận động cần thiết cho phẫu thuật dự kiến, mức độ này có thể bao gồm cả các cơ hô hấp phụ (ví dụ: mổ lấy thai). (Xem ‘Gây mê sản khoa cho bệnh nhân nhược cơ’ ở dưới.)
Các bằng chứng tiền lâm sàng gợi ý rằng bệnh nhân nhược cơ có thể tăng nguy cơ đợt cấp khi sử dụng thuốc tê toàn thân, mặc dù hiện có rất ít bằng chứng thực tế về điều này. Đối với hầu hết bệnh nhân nhược cơ, các tác giả thường xuyên sử dụng lidocaine đường tiêm tĩnh mạch liều tấn công (bolus) để khởi mê nhưng tránh truyền lidocaine liên tục. Các thuốc cần thận trọng hoặc nên tránh dùng ở bệnh nhân nhược cơ được trình bày trong bảng (bảng 4). (Xem ‘Các thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhược cơ’ ở dưới.)
Thuốc giãn cơ
Bệnh nhân nhược cơ có khả năng kháng thuốc giãn cơ khử cực (ví dụ: succinylcholine) và nhạy cảm với thuốc giãn cơ không khử cực (ví dụ: rocuronium, vecuronium, cisatracurium) một cách khó dự đoán. (Xem ‘Thuốc giãn cơ’ ở dưới.)
Hầu hết bệnh nhân nhược cơ không cần sử dụng thuốc giãn cơ. Đối với những bệnh nhân cần giãn cơ, chúng tôi đề xuất sử dụng rocuronium hoặc vecuronium để có thể đảo ngược tác dụng bằng sugammadex (Khuyến cáo 2C). Việc đảo ngược tác dụng bằng sugammadex (không giống như neostigmine) không bị ảnh hưởng bởi các thuốc kháng cholinesterase và sugammadex đã được báo cáo là có khả năng đảo ngược tình trạng giãn cơ do rocuronium một cách nhanh chóng và an toàn ở bệnh nhân nhược cơ. (Xem ‘Đảo ngược tác dụng của thuốc giãn cơ’ ở dưới.)
Nếu không có sẵn sugammadex, chúng tôi tránh dùng thuốc giãn cơ trừ khi tuyệt đối cần thiết. (Xem ‘Thuốc giãn cơ không khử cực’ ở dưới.)
Cần thận trọng khi sử dụng thuốc giãn cơ ở bệnh nhân nhược cơ. Nên sử dụng các liều nhỏ thuốc giãn cơ và điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng dưới sự hướng dẫn của máy theo dõi neuromuscular định lượng bất cứ khi nào có thể. (Xem “Theo dõi giãn cơ”, phần ‘Theo dõi định lượng’.)
Đối với bệnh nhân nhược cơ có sử dụng vecuronium hoặc rocuronium, chúng tôi đề xuất đảo ngược tác dụng giãn cơ bằng sugammadex thay vì neostigmine (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Đảo ngược tác dụng của thuốc giãn cơ’ ở dưới.)
Nếu phải sử dụng neostigmine để đảo ngược tác dụng, cần điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng để tránh cơn cholinergic. (Xem ‘Đảo ngược tác dụng của thuốc giãn cơ’ ở dưới.)
Cần xác nhận hiệu quả của việc đảo ngược tác dụng bằng chỉ số TOFR > 0,9 thông qua máy theo dõi neuromuscular định lượng. (Xem ‘Đảo ngược tác dụng của thuốc giãn cơ’ ở dưới và “Sử dụng lâm sàng thuốc giãn cơ trong gây mê”, phần ‘Đảo ngược giãn cơ’.)
Chăm sóc hậu phẫu
Nhu cầu theo dõi hậu phẫu và/hoặc nhập viện ở bệnh nhân nhược cơ cần được cá thể hóa dựa trên các đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ gây cơn nhược cơ, phương pháp phẫu thuật, loại thuốc gây mê, diễn tiến trong và ngay sau phẫu thuật, cũng như nhu cầu chăm sóc hậu phẫu. (Xem ‘Các lưu ý hậu phẫu cho bệnh nhân nhược cơ’ ở dưới.)
Cơn nhược cơ có thể khởi phát do phẫu thuật, do dùng thuốc giãn cơ, hoặc do nhiều loại thuốc và tình trạng bệnh lý khác. Cơn nhược cơ đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thông khí, chăm sóc hồi sức tích cực, và thường cần liệu pháp điều hòa miễn dịch nhanh chóng. Cần phân biệt cơn nhược cơ với cơn cholinergic (do dùng quá liều thuốc kháng cholinesterase), tình trạng này cũng có thể cần hỗ trợ thông khí. (Xem ‘Cơn nhược cơ’ ở dưới, ‘Cơn cholinergic’ ở dưới và “Cơn nhược cơ”.)
Hội chứng Lambert-Eaton
- Khác với bệnh nhân nhược cơ, những bệnh nhân này nhạy cảm với cả thuốc giãn cơ khử cực và không khử cực. Các vấn đề về gây mê đối với bệnh nhân hội chứng Lambert-Eaton (LEMS) cũng tương tự như đối với bệnh nhân nhược cơ. (Xem ‘Gây mê cho bệnh nhân hội chứng Lambert-Eaton’ ở dưới.)
