TÓM TẮT
Chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu
- Chúng tôi thực hiện đánh giá siêu âm các hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên cho tất cả bệnh nhân có kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) là ác tính, đồng thời thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển tại chỗ. (Xem ‘Tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu’ ở dưới.)
Các lựa chọn phẫu thuật
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư tuyến giáp biệt hóa (thể nhú và thể nang). Phẫu thuật nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên tuyến giáp giàu kinh nghiệm để giảm thiểu nguy cơ suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN).
- Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt giáp toàn bộ/gần toàn bộ hoặc cắt thùy tuyến giáp một bên kèm cắt eo tuyến giáp. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ lan rộng của bệnh (ví dụ: kích thước khối u nguyên phát, sự hiện diện của xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc di căn hạch), nhu cầu xạ trị bằng i-ốt phóng xạ sau phẫu thuật, tuổi của bệnh nhân và các bệnh đồng mắc. Cắt giáp bán phần là một phương pháp không thỏa đáng đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp. (Xem ‘Các loại phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
Không có xâm lấn ngoài tuyến giáp, không có di căn (hạch cổ hoặc di căn xa)
Khối u $\le 1\text{ cm}$
- Đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa đơn thùy nằm trong tuyến giáp có kích thước $\le 1\text{ cm}$, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp kèm cắt eo tuyến giáp thay vì cắt giáp toàn bộ (Khuyến cáo 2B). Tỷ lệ sống sót sau 30 năm ở nhóm bệnh nhân này đạt gần 100%. Nếu có chỉ định rõ ràng để cắt bỏ thùy đối diện (ví dụ: ung thư tuyến giáp biểu hiện lâm sàng ở thùy đối diện, tiền sử xạ trị vùng đầu cổ thời thơ ấu, tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp mạnh, hoặc các bất thường trên chẩn đoán hình ảnh gây khó khăn cho việc theo dõi), thì ưu tiên cắt giáp toàn bộ. (Xem ‘Phẫu thuật ban đầu’ ở dưới.)
Khối u >1 đến $\le 4\text{ cm}$
-
Đối với bệnh nhân có khối u trong tuyến giáp có kích thước >1 đến $\le 4\text{ cm}$, có thể thực hiện cắt thùy tuyến giáp hoặc cắt giáp toàn bộ tùy theo nguyện vọng của bệnh nhân và đội ngũ điều trị. (Xem ‘Phẫu thuật ban đầu’ ở dưới.)
Cắt giáp toàn bộ sẽ được lựa chọn nếu có các bất thường trên siêu âm ở thùy đối diện (nhân, viêm tuyến giáp ở thùy đối diện, hoặc hạch không điển hình gây khó khăn cho việc theo dõi), hoặc theo quyết định của đội ngũ điều trị rằng liệu pháp i-ốt phóng xạ có thể mang lại lợi ích, dù là điều trị bổ trợ hay để thuận tiện cho việc theo dõi.
Nếu không có phẫu thuật viên tuyến giáp giàu kinh nghiệm và bệnh nhân không thể chuyển tuyến, cắt giáp gần toàn bộ hoặc cắt thùy tuyến giáp có thể là lựa chọn ưu tiên hơn so với một cuộc phẫu thuật triệt để hơn nhưng có nguy cơ biến chứng tổn thương dây thần kinh hai bên hoặc suy tuyến cận giáp.
Khối u >4 cm
- Ung thư tuyến giáp thể nhú có kích thước >4 cm mà không kèm theo di căn hạch cổ hoặc xâm lấn ngoài tuyến giáp là trường hợp không phổ biến. Do đó, hầu hết bệnh nhân có khối u >4 cm đều được chỉ định cắt giáp. Tuy nhiên, cắt thùy tuyến giáp vẫn là một lựa chọn cho những bệnh nhân được tuyển chọn kỹ lưỡng và có nguy cơ thấp (ví dụ: không xâm lấn ngoài tuyến giáp, không di căn, không có đột biến dòng mầm liên quan đến ung thư tuyến giáp gia đình, không có tiền sử xạ trị vùng đầu cổ thời thơ ấu) với ung thư tuyến giáp thể nhú nằm trong tuyến giáp >4 cm. (Xem ‘Phẫu thuật ban đầu’ ở dưới.)
Xâm lấn ngoài tuyến giáp và/hoặc di căn
- Bệnh nhân ung thư thể nhú hoặc thể nang có xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc di căn hạch hoặc di căn xa nên được phẫu thuật cắt giáp toàn bộ. Phẫu thuật nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên tuyến giáp giàu kinh nghiệm. (Xem ‘Phẫu thuật ban đầu’ ở dưới.)
- Do nguy cơ hạ calci máu cao sau khi cắt giáp, cần đo nồng độ calci huyết thanh vào buổi tối và sáng ngày đầu tiên sau khi cắt giáp toàn bộ. Việc điều trị hạ calci máu sau phẫu thuật cần được cá thể hóa tùy theo mức độ nghiêm trọng và thời gian dự kiến của tình trạng suy tuyến cận giáp (bảng 1). (Xem ‘Suy tuyến cận giáp’ ở dưới.)
Chỉ định nạo vét hạch
- Đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp có bằng chứng lâm sàng (qua thăm khám hoặc siêu âm) về di căn hạch trung tâm hoặc hạch cổ bên, chúng tôi khuyến cáo nạo vét hạch vùng điều trị (Khuyến cáo 1B).
- Đối với bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn (>4 cm), có các đặc điểm nguy cơ tái phát cao (xâm lấn ngoài tuyến giáp), hoặc nếu thông tin này giúp ích cho việc lập kế hoạch điều trị tiếp theo, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch khoang trung tâm dự phòng (Khuyến cáo 2C). Nạo vét hạch trung tâm dự phòng không cần thiết đối với các trường hợp ung thư thể nhú nhỏ, không xâm lấn và hầu hết các trường hợp ung thư thể nang. (Xem ‘Tiếp cận nạo vét hạch’ ở dưới.)
