TÓM TẮT
Giới thiệu
Áp lực đường thở dương (PAP) là liệu pháp điều trị chủ chốt cho hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), một rối loạn đặc trưng bởi các cơn ngưng thở và giảm thở do sự xẹp hoặc hẹp đường thở trên lặp đi lặp lại trong khi ngủ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Các chế độ thông khí và mục tiêu chỉnh áp
Việc bắt đầu liệu pháp PAP đòi hỏi phải lựa chọn chế độ PAP và xác định các cài đặt thiết bị tối ưu. Theo truyền thống, các cài đặt thiết bị thường được xác định thông qua đa ký giấc ngủ (PSG) tại phòng thí nghiệm, nhưng một số bệnh nhân nhất định có thể được chỉ định sử dụng PAP liên tục tự điều chỉnh (APAP) hoặc PAP hai mức ở chế độ tự thở (BPAP-S). Mục tiêu của mọi quá trình chỉnh áp là xác định (các) mức áp lực tối thiểu cần thiết để giải quyết thỏa đáng tất cả các cơn ngưng thở, giảm thở, ngáy và các thức tỉnh liên quan đến các sự kiện tắc nghẽn ở tất cả các giai đoạn và tư thế ngủ. (Xem ‘Các chế độ áp lực đường thở dương’ ở dưới và “Lựa chọn chế độ chỉnh áp đường thở dương ở người lớn mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Các tùy chọn chế độ và cài đặt ban đầu’ và ‘Mục tiêu chỉnh áp’ ở dưới.)
Chỉnh áp CPAP mức cố định tại phòng thí nghiệm
Chỉnh áp CPAP mức cố định tại phòng thí nghiệm là tiêu chuẩn vàng để xác định mức PAP cố định tối ưu cho bệnh nhân OSA. (Xem ‘PAP liên tục mức cố định tại phòng thí nghiệm’ ở dưới.)
CPAP mức cố định cung cấp PAP ở mức tương đối không đổi (trong khoảng 1 đến 2 cmH2O) trong suốt chu kỳ hô hấp. PAP đóng vai trò như một nẹp giữ đường thở trên luôn mở, ngăn ngừa tình trạng xẹp hoặc hẹp đường thở trong khi ngủ.
Việc chỉnh áp được thực hiện trong quá trình đo đa ký giấc ngủ (PSG) nửa đêm hoặc cả đêm. Trong quá trình chỉnh áp, CPAP thường được bắt đầu ở mức thấp (4 cmH2O) và tăng dần (mỗi bước 1 đến 2 cmH2O) cho đến khi không còn bằng chứng về tắc nghẽn đường thở trên ở tất cả các giai đoạn và tư thế ngủ. (Xem ‘Cài đặt ban đầu và chỉnh áp trong đa ký giấc ngủ’ ở dưới.)
Mức PAP tối ưu là mức làm giảm chỉ số rối loạn hô hấp xuống <5 sự kiện mỗi giờ trong ít nhất 15 phút, bao gồm cả trong giai đoạn ngủ REM ở tư thế nằm ngửa, và đảm bảo giấc ngủ không bị gián đoạn bởi các thức tỉnh tự phát hoặc thức giấc. Các mức độ thành công thấp hơn có thể được chấp nhận tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. (Xem ‘Đánh giá tính đầy đủ của chỉnh áp CPAP’ ở dưới.)
Chỉnh áp APAP tại nhà
Một số bệnh nhân đủ điều kiện để chỉnh áp tại nhà (ví dụ: bệnh nhân mắc OSA mức độ trung bình đến nặng không có biến chứng) có thể được xác định mức CPAP cố định bằng cách sử dụng dữ liệu từ thiết bị APAP tại nhà. APAP cũng có thể được sử dụng để điều trị OSA duy trì hoặc là một chiến lược nhằm tăng sự tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân không dung nạp được mức áp lực cao. (Xem ‘PAP liên tục tự điều chỉnh’ ở dưới.)
APAP cung cấp mức CPAP thay đổi trong khi ngủ bằng cách sử dụng các thuật toán chuyên dụng để phát hiện và giải quyết các sự kiện tắc nghẽn khi ngủ.
Phương pháp chỉnh áp APAP tối ưu hiện vẫn chưa rõ ràng. Chúng tôi thường thu thập dữ liệu tải xuống từ thiết bị sau một đợt chỉnh áp APAP tại nhà kéo dài từ 7 đến 14 ngày, sử dụng phạm vi áp lực tối thiểu và tối đa từ 5 đến 20 cmH2O. Cài đặt CPAP cố định tối ưu thường là mức áp lực mà tại đó hoặc dưới mức đó, các sự kiện tắc nghẽn đo được bởi thiết bị APAP được loại bỏ trong hơn 90% hoặc 95% thời gian (được báo cáo là “áp lực bách phân vị thứ 90 và 95” hoặc “áp lực P90 và P95”). Các thiết bị APAP hiện đại có báo cáo chỉ số sự kiện hô hấp (REI) để có thể sử dụng nhằm xác nhận hiệu quả của mức áp lực đã chọn. (Xem ‘Chỉnh áp’ ở dưới.)
Trong điều kiện chưa có các hướng dẫn chính thức, chúng tôi định nghĩa một thử nghiệm APAP đạt yêu cầu khi thời gian sử dụng trung bình hàng đêm ≥6 giờ, chỉ số REI do thiết bị tính toán ≤10 sự kiện mỗi giờ và rò rỉ mặt nạ nằm trong giới hạn cho phép. (Xem ‘Đánh giá tính đầy đủ của chỉnh áp APAP’ ở dưới.)
Tại phòng thí nghiệm
BPAP-S
BPAP-S là liệu pháp hàng hai cho bệnh nhân OSA và thường được chỉ định khi CPAP hoặc APAP thất bại. Nó cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không tuân thủ như một chiến lược giảm áp lực, hoặc ở những bệnh nhân OSA có tình trạng giảm thông khí đáng kể (ví dụ: bệnh nhân có kèm theo suy hô hấp do bệnh lý thần kinh cơ). (Xem ‘PAP hai mức ở chế độ tự thở’ ở dưới.)
BPAP-S cung cấp PAP ở các mức khác nhau trong thì hít vào (IPAP) và thì thở ra (EPAP). BPAP-S đóng vai trò nẹp giữ đường thở trên tương tự như CPAP nhưng có thể cung cấp thêm sự hỗ trợ thông khí thông qua việc áp dụng áp lực hỗ trợ (PS). Khi cần hỗ trợ thông khí, bệnh nhân phải có nỗ lực hít vào đủ để kích hoạt thiết bị chuyển từ EPAP sang IPAP, nếu không, chức năng hỗ trợ theo thời gian (timed function) nên được kích hoạt.
Chỉnh áp BPAP-S thường được thực hiện trong một nghiên cứu đa ký giấc ngủ (PSG) có sự giám sát tại phòng thí nghiệm, ưu tiên thực hiện suốt cả đêm. IPAP và EPAP thường được bắt đầu lần lượt ở mức 8 và 4 cmH2O, và cả hai được tăng dần cho đến khi các cơn ngưng thở tắc nghẽn thực thụ được loại bỏ, sau đó IPAP được chỉnh cho đến khi các cơn giảm thở tắc nghẽn, thức tỉnh liên quan đến nỗ lực hô hấp và ngáy được loại bỏ. Khoảng chênh lệch IPAP-EPAP tối thiểu được khuyến cáo là 4 cmH2O và tối đa là 10 cmH2O. (Xem ‘Cài đặt ban đầu và chỉnh áp’ ở dưới.)
Các tiêu chuẩn tương tự như đánh giá đáp ứng với CPAP mức cố định ở bệnh nhân OSA cũng được sử dụng để đánh giá tính đầy đủ của việc chỉnh áp với BPAP-S. Khi có tình trạng giảm thông khí kèm theo, một mục tiêu chỉnh áp khác là đạt được mức PtCO2 (áp suất riêng phần CO2 qua da) chấp nhận được. (Xem ‘PAP hai mức ở chế độ tự thở’ ở dưới.)
BPAP tự điều chỉnh
Thử nghiệm BPAP tự điều chỉnh là hợp lý ở những bệnh nhân OSA không dung nạp hoặc thất bại với CPAP, APAP hoặc BPAP-S. Tương tự như APAP, các thiết bị BPAP tự điều chỉnh sử dụng các thuật toán chuyên dụng để xác định các cài đặt tối ưu nhằm giải quyết các sự kiện liên quan đến giấc ngủ do thiết bị phát hiện. Phương pháp tối ưu cho các thiết bị BPAP tự điều chỉnh vẫn chưa rõ ràng và phụ thuộc vào khả năng của bộ tạo dòng (flow generator). Một phương pháp là thiết lập tùy ý EPAP tối thiểu là 4 cmH2O, áp lực hít vào tối đa là 25 cmH2O và PS tối đa là 8 cmH2O. Cần theo dõi sát sao để đảm bảo bệnh nhân được điều trị thỏa đáng bằng phương pháp này. (Xem ‘BPAP-S tự điều chỉnh’ ở dưới.)
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công trong (và sau) quá trình chỉnh áp để đạt được các cài đặt phù hợp. (Xem ‘Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công ban đầu’ ở dưới.)
Một mặt nạ (interface) vừa vặn với bệnh nhân sẽ tối ưu hóa hiệu quả và cải thiện sự tuân thủ. Mặt nạ tối ưu sẽ khác nhau tùy từng bệnh nhân; các lựa chọn bao gồm mặt nạ mũi, gối mũi (nasal pillows), mặt nạ mũi-miệng (oronasal masks) và hiếm gặp hơn là mặt nạ chỉ dùng cho miệng. (Xem ‘Chọn mặt nạ phù hợp với bệnh nhân’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi thở ra chống lại áp lực PAP, có thể thử sử dụng tính năng giảm áp (pressure relief) và/hoặc ramp (tăng áp dần). Mặc dù vậy, các dữ liệu cho thấy sự tuân thủ không bị ảnh hưởng bởi các thao tác này. Ngoài ra, có thể thử sử dụng thiết bị tự điều chỉnh. (Xem ‘Không dung nạp cảm giác áp lực’ ở dưới.)
Tình trạng khô mũi có thể đòi hỏi phải làm ẩm nhiệt cho PAP (mặc dù tính năng này hầu như luôn có sẵn), và nghẹt mũi có thể cần sử dụng thuốc tại chỗ (glucocorticoid, kháng histamine, kháng cholinergic). Tình trạng thở bằng miệng có thể được xử lý bằng dây đeo cằm hoặc thay đổi sang mặt nạ mũi-miệng. Chứng sợ không gian kín (claustrophobia) có thể được giải quyết bằng cách sử dụng gối mũi hoặc tập cho bệnh nhân quen dần với mặt nạ. Việc bù áp suất khí quyển có thể cần thiết cho những người ngủ ở các vùng có độ cao khác nhau. (Xem ‘Xử lý các vấn đề thường gặp’ ở dưới.)
