TÓM TẮT
Định nghĩa
- Bệnh u cơ bạch huyết (LAM) có thể xảy ra lẻ tẻ (sporadic-LAM) hoặc là biến chứng của phức hợp xơ cứng củ (TSC-LAM) — một rối loạn di truyền do đột biến gen TSC1 hoặc TSC2. Về mặt lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh, TSC-LAM tương đồng với thể rời rạc. (Xem “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Các biểu hiện khác’ và “Phức hợp xơ cứng củ: Các đặc điểm lâm sàng”.)
Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh
- LAM thường gặp ở những người mắc TSC. Khoảng 26% đến 50% nữ giới và 10% đến 38% nam giới mắc TSC có sự phát triển của các nang phổi, nhưng chỉ một thiểu số có tình trạng suy giảm chức năng phổi. TSC-LAM thường xảy ra ở những người có đột biến TSC2 thay vì TSC1. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới và “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”.)
Biểu hiện lâm sàng
LAM là một biểu hiện muộn của TSC, thường khởi phát với các triệu chứng hô hấp trong độ tuổi 30 đến 40. TSC-LAM có thể xảy ra ở những người có các đặc điểm TSC nhẹ hơn (ví dụ: không kèm khuyết tật nhận thức hoặc co giật). Các triệu chứng và dấu hiệu hô hấp tương tự như thể rời rạc (ví dụ: khó thở tiến triển, ho, tràn khí màng phổi, tràn dưỡng chấp). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới và “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Các biểu hiện khác’.)
Trên phim CT ngực, TSC-LAM đặc trưng bởi các nang đa ổ (≥10), kích thước thay đổi, ranh giới rõ, thành mỏng, lan tỏa khắp hai bên phổi và không có cấu trúc bên trong. (Xem ‘Đặc điểm hình ảnh học’ ở dưới.)
Hạn chế luồng khí và/hoặc giảm khả năng khuếch tán là những dấu hiệu điển hình, tuy nhiên kết quả xét nghiệm chức năng hô hấp (PFTs) bình thường không giúp loại trừ chẩn đoán. (Xem ‘Xét nghiệm chức năng hô hấp’ ở dưới.)
Đối tượng cần đánh giá
- Đối với nam hoặc nữ mắc TSC kèm các triệu chứng của LAM, cần thực hiện PFTs và chụp CT ngực không tiêm thuốc cản quang (thuật toán 1). Đối với nữ giới mắc TSC không có triệu chứng từ 18 tuổi trở lên, nên thực hiện tầm soát bằng CT liều thấp không tiêm thuốc cản quang. Nếu kết quả bình thường, chúng tôi thường khuyến cáo lặp lại tầm soát này mỗi 5 đến 10 năm hoặc khi các triệu chứng xuất hiện. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ và ‘Tầm soát TSC-LAM’ ở dưới.)
Chẩn đoán
- Tiếp cận chẩn đoán đề xuất được mô tả trong thuật toán (thuật toán 1). Việc đánh giá (và quản lý) TSC-LAM nên được thực hiện phối hợp với các chuyên gia về TSC và LAM.
Ở những bệnh nhân mắc TSC, việc xác định các nang điển hình phù hợp với LAM trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (NRCT) ngực sẽ giúp thiết lập chẩn đoán lâm sàng. Trong trường hợp này, không cần thực hiện sinh thiết. Chúng tôi cũng thường đo nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu D (VEGF-D); nếu nồng độ này tăng (≥800 pg/mL), sẽ hỗ trợ thêm cho chẩn đoán. (Xem ‘Đặc điểm hình ảnh học’, ‘Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu D’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Nếu kết quả HRCT ngực cho thấy các nang không điển hình, số lượng nang ít (<10), hoặc nghi ngờ một chẩn đoán khác, cần có hướng tiếp cận cá thể hóa. Các lựa chọn bao gồm đo nồng độ VEGF-D, sinh thiết phổi, tìm kiếm chẩn đoán thay thế hoặc theo dõi bằng HRCT (ví dụ: để quan sát sự xuất hiện của thêm các nang mới). (Xem “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”, phần ‘Các biểu hiện khác’.)
Điều trị
- Việc điều trị TSC-LAM và các biến chứng của nó nhìn chung tương tự như điều trị LAM rời rạc. (Xem “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiên lượng’.)
- Những bệnh nhân TSC-LAM có chức năng phổi bình thường hoặc suy giảm nhẹ (thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) ≥70% giá trị dự đoán) nên được theo dõi thay vì điều trị bằng thuốc cho bệnh lý phổi. (Xem ‘Suy giảm chức năng phổi nhẹ’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân TSC-LAM tiến triển mức độ trung bình đến nặng (FEV1 <70% giá trị dự đoán), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế mTOR, ưu tiên sirolimus, thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Suy giảm chức năng phổi trung bình đến nặng’ ở dưới.)
- Đối với những trường hợp bệnh phổi tiến triển nặng kháng với thuốc ức chế mTOR, việc chuyển tuyến để ghép phổi hoặc tham gia các thử nghiệm lâm sàng là phù hợp. (Xem ‘Điều trị’ và “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Theo dõi
- LAM liên quan đến TSC có tính chất tiến triển nhưng có thể có diễn tiến âm thầm hơn so với LAM rời rạc. Bệnh nhân cần được theo dõi bằng xét nghiệm chức năng hô hấp và giám sát sự xuất hiện của các biến chứng. Thai kỳ có thể làm tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi. (Xem ‘Theo dõi và tiên lượng’ và “Bệnh u cơ bạch huyết rời rạc: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Các rối loạn phổi khác liên quan đến TSC
- Tăng sản tế bào phế nang vi nhân đa ổ (MMPH) có thể xuất hiện ở tới 2/3 bệnh nhân TSC (có hoặc không kèm theo LAM); các khối u tế bào sáng ở phổi cũng đã được báo cáo. (Xem ‘Các rối loạn phổi khác liên quan đến phức hợp xơ cứng củ’ ở dưới.)
