TÓM TẮT
Lựa chọn bệnh nhân
- Các trường hợp có chỉ định cắt bỏ polyp đại tràng kích thước lớn qua nội soi (tức là >20 mm) bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ ung thư xâm lấn thấp, đồng thời kích thước và vị trí của polyp thuận lợi cho việc cắt bỏ qua nội soi với tỷ lệ tai biến thấp. Ngoài ra, phương pháp cắt bỏ qua nội soi cũng có thể thích hợp cho những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn trên nhưng có tổng trạng kém, không phù hợp với phẫu thuật. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)
Mục tiêu và kỹ thuật cắt polyp
- Cắt polyp đại tràng hướng tới hai mục tiêu chính. Thứ nhất là loại bỏ hoàn toàn tất cả các mô tân sản. Thứ hai là thu thập bệnh phẩm để đánh giá mô bệnh học. Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để cắt bỏ polyp đại tràng kích thước lớn qua nội soi. Phương pháp được lựa chọn sẽ phụ thuộc vào đặc điểm, vị trí của polyp và sở thích của bác sĩ nội soi (xem ‘Kỹ thuật cắt bỏ polyp’ ở dưới):
- Cắt polyp bằng vòng thòng (snare): Các polyp có cuống lớn thường có thể được cắt bỏ bằng cách đốt điện cắt qua cuống polyp.
- Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR): Các polyp dẹt kích thước lớn được cắt bỏ bằng kỹ thuật EMR. Kỹ thuật kinh điển là phương pháp tiêm nâng và cắt, trong đó dung dịch được tiêm vào lớp dưới niêm mạc nhằm tách các tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc ra khỏi lớp cơ chính. Tiếp theo, bác sĩ sẽ dùng vòng thòng kết hợp dòng điện cao tần để cắt bỏ polyp. Đánh giá mô bệnh học có thể gặp nhiều khó khăn hơn sau khi cắt rời từng mảnh (piecemeal resection) do các diện cắt có thể không rõ ràng. Điều này đặc biệt quan trọng nếu phát hiện polyp chứa ung thư giai đoạn sớm, vì sự hiện diện của tế bào ung thư tại diện cắt đòi hỏi phải có các can thiệp điều trị bổ sung (ví dụ: phẫu thuật). (Xem “Tổng quan về cắt bỏ qua nội soi các tổn thương đường tiêu hóa”, phần ‘Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)’.)
- Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): Một lựa chọn thay thế cho EMR là ESD. ESD là một biến thể của EMR, trong đó sử dụng một dao chuyên dụng để bóc tách tổn thương khỏi lớp dưới niêm mạc. Ưu điểm của ESD là cho phép cắt bỏ các polyp dẹt kích thước lớn nguyên khối (tức là cắt trọn trong một mảnh), trong khi EMR có thể phải cắt thành nhiều mảnh nhỏ. Tuy nhiên, ESD đòi hỏi trang thiết bị và quá trình đào tạo chuyên sâu. Thông thường, ESD không bắt buộc phải áp dụng cho các polyp đại tràng vì đa phần các polyp là lành tính và có thể được cắt rời từng mảnh với tỷ lệ tái phát thấp. (Xem “Tổng quan về cắt bỏ qua nội soi các tổn thương đường tiêu hóa”, phần ‘Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)’.)
Hiệu quả điều trị
- Đối với bệnh nhân có polyp đại tràng kích thước lớn, các phương pháp cắt bỏ qua nội soi đạt tỷ lệ thành công cao (từ 85% đến 95%) cùng với tỷ lệ tái phát u tuyến ở mức chấp nhận được. Trong phần lớn các trường hợp, u tuyến tái phát có thể được xử trí bằng các thủ thuật nội soi bổ sung. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật’ ở dưới.)
Tính an toàn
- Các biến chứng nặng liên quan đến việc cắt bỏ polyp đại tràng kích thước lớn qua nội soi bao gồm chảy máu và thủng. Tỷ lệ chảy máu sau khi thực hiện EMR đại tràng dao động từ 2% đến 11%. Tỷ lệ chảy máu sau ESD dao động từ 2% đến 8%. Thủng là một biến chứng nghiêm trọng trong quá trình cắt polyp, nhưng hầu hết có thể phòng ngừa được bằng cách tuân thủ kỹ thuật cẩn trọng. Biến chứng thủng sau EMR ít khi xảy ra (0% đến 2%). Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể lên tới 10% đối với thủ thuật ESD. (Xem ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)
Theo dõi sau nội soi
- Nội soi tầm soát sau khi cắt bỏ u tuyến kích thước lớn nhằm mục đích phát hiện hoặc loại trừ tổn thương u tuyến còn sót lại hoặc tái phát. Phác đồ theo dõi sẽ phụ thuộc vào phương pháp cắt bỏ và kết quả mô bệnh học. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới và “Tổng quan về polyp đại tràng”, phần ‘Polyp tuyến’.)
