TÓM TẮT
Triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân sỏi ống mật chủ thường biểu hiện bằng cơn đau quặn mật và các xét nghiệm chức năng gan tăng cao. (Xem ‘Triệu chứng trình bày’ ở dưới.)
Biến chứng – Sỏi ống mật chủ có thể biến chứng thành viêm đường mật và/hoặc viêm tụy. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm áp-xe gan và xơ gan thứ phát do mật. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)
Chẩn đoán
Đánh giá ban đầu
- Đối với bệnh nhân nghi ngờ sỏi ống mật chủ, chúng tôi tiến hành đánh giá ban đầu bằng các xét nghiệm máu (gồm xét nghiệm chức năng gan, công thức máu toàn phần và men lipase) kết hợp siêu âm bụng trên phải (sơ đồ 1). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
Đánh giá tiếp theo
- Chỉ định thực hiện các cận lâm sàng chuyên sâu – Nếu đánh giá ban đầu phát hiện viêm đường mật, xác định rõ có sỏi ống mật chủ, hoặc có khả năng cao mắc sỏi ống mật chủ, có thể tiến hành điều trị ngay mà không cần thêm các đánh giá chẩn đoán khác. Ngược lại, cần thực hiện các bước đánh giá tiếp theo để chẩn đoán xác định sỏi ống mật chủ. (Xem ‘Chỉ định xét nghiệm thêm’ ở dưới.)
- Lựa chọn cận lâm sàng: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) và siêu âm nội soi (EUS) – MRCP và EUS là hai cận lâm sàng được ưu tiên lựa chọn để chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Việc quyết định chọn phương pháp nào phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng trên từng bệnh nhân, khả năng sẵn có của trang thiết bị tại cơ sở y tế, cũng như các bệnh lý đi kèm và mong muốn của người bệnh. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm: MRCP so với EUS’ ở dưới.)
Điều trị
Bệnh nhân có viêm đường mật
- Chúng tôi chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kết hợp phẫu thuật cắt túi mật cho những bệnh nhân sỏi ống mật chủ có kèm theo viêm đường mật, bên cạnh việc sử dụng kháng sinh và điều trị nâng đỡ. Mức độ khẩn cấp của thủ thuật ERCP được quyết định dựa trên mức độ nặng của tình trạng viêm đường mật và việc bệnh nhân có kèm theo viêm tụy hay không. (Xem ‘Bệnh nhân viêm đường mật’ ở dưới.)
Bệnh nhân có viêm tụy
- Phương pháp xử trí đối với bệnh nhân sỏi ống mật chủ có biến chứng viêm tụy sẽ được thảo luận chi tiết ở một mục khác. (Xem “Điều trị viêm tụy cấp”, phần ‘Bệnh nhân không có viêm đường mật’.)
Các đối tượng bệnh nhân khác
- Trong trường hợp không có viêm đường mật hoặc viêm tụy, có thể áp dụng linh hoạt một trong bốn phác đồ điều trị cho bệnh nhân sỏi ống mật chủ:
- Cắt túi mật kèm ERCP trong mổ
- ERCP trước, sau đó cắt túi mật
- Cắt túi mật kèm thám sát ống mật chủ
- Cắt túi mật trước, sau đó ERCP
Trong đó, phương pháp ERCP trước rồi cắt túi mật là phổ biến nhất nhờ tính khả thi và rộng rãi của kỹ thuật này. Phẫu thuật cắt túi mật kết hợp ERCP trong mổ là phương pháp được ưu tiên nếu điều kiện cho phép, tuy nhiên không phải trung tâm y tế nào cũng có thể thực hiện được. (Xem ‘Tất cả bệnh nhân khác’ ở dưới.)
Các trường hợp có bệnh lý đi kèm đòi hỏi cách tiếp cận thay thế
- Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày nối hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y thường đòi hỏi các phương pháp thay thế cho kỹ thuật ERCP thông thường, bao gồm các kỹ thuật có hỗ trợ của siêu âm nội soi (EUS) hoặc phẫu thuật nội soi. Những bệnh nhân có quá nhiều bệnh lý nền chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật có thể được hưởng lợi từ thủ thuật cắt cơ vòng Oddi và/hoặc đặt stent ống túi mật nhằm giảm nguy cơ tái phát các triệu chứng do bệnh lý sỏi mật. (Xem ‘Các bệnh đi kèm đòi hỏi phương pháp tiếp cận thay thế’ ở dưới.)
