Bệnh tích tụ protein phế nang ở trẻ em

TÓM TẮT

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh – Proteinosis phế nang phổi (PAP) là một rối loạn hiếm gặp, đặc trưng bởi sự tích tụ surfactant phổi chứa lipoprotein trong các phế nang do thay đổi quá trình sản xuất, loại bỏ surfactant, hoặc cả hai. Bốn thể PAP được ghi nhận ở trẻ em: bẩm sinh, nguyên phát, thứ phát và vô căn (bảng 1 và hình 1). Tuổi khởi phát và biểu hiện lâm sàng giúp phân biệt các thể này. Đây đều là những bệnh lý hiếm gặp, thường cần chuyển đến chuyên gia để chẩn đoán và quản lý. Quyết định điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. (Xem ‘Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Trẻ nhũ nhi < 2 tuổi – Thể PAP bẩm sinh thường do lỗi chuyển hóa surfactant bẩm sinh (các biến thể trong gen SFTPB, SFTPC, ABCA3, hoặc NKX2.1/TTF1) hoặc do khiếm khuyết vận chuyển axit amin cation qua màng tương bào (được gọi là không dung nạp protein lysinuric [LPI], gây ra bởi các biến thể trong gen SLC7A7).

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – PAP bẩm sinh thường khởi phát trong giai đoạn sơ sinh hoặc trong một đến hai năm đầu đời; một số bệnh nhân có thể khởi phát âm thầm hoặc muộn hơn. CT độ phân giải cao (HRCT) cho thấy tổn thương lan tỏa toàn phổi. Ngay cả khi có hiện diện của PAP trong các rối loạn này, bệnh lý kẽ vẫn là nguyên nhân gây bệnh chính. Chẩn đoán được thực hiện thông qua xét nghiệm di truyền, thường là sử dụng bảng gen. (Xem ‘Thể bẩm sinh’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị – Đối với trẻ sơ sinh mắc PAP bẩm sinh nặng do đột biến gen SFTPB, SFTPC, ABCA3, hoặc NKX2.1, ghép phổi là phương pháp điều trị duy nhất giúp cải thiện tiên lượng. Liệu pháp surfactant ngoại sinh và rửa phổi toàn bộ (WLL) không hiệu quả và có thể gây hại cho bệnh nhân. (Xem “Rối loạn di truyền về rối loạn chức năng surfactant”, phần ‘Điều trị’.)

Đối với bệnh nhân LPI, điều trị bao gồm chế độ ăn hạn chế protein và bổ sung citrulline đường uống. Ghép phổi là chống chỉ định. (Xem ‘PAP bẩm sinh’ ở dưới.)

Trẻ em > 2 tuổi

Biểu hiện lâm sàng – Ở trẻ khởi phát sau giai đoạn nhũ nhi, nghi ngờ PAP thường được đặt ra trong quá trình đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu bệnh lý phổi không điển hình. Chẩn đoán được gợi ý bởi các phát hiện trên X-quang và được xác nhận bằng nội soi phế quản kết hợp rửa phế quản phế nang (BAL) và/hoặc sinh thiết phổi. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xét nghiệm di truyền và xét nghiệm phòng thí nghiệm giúp xác định thể PAP và định hướng điều trị:

• PAP nguyên phát – PAP nguyên phát là thể mà trong đó proteinosis phế nang là biểu hiện mô bệnh học chính và thường là duy nhất. Thể này bao gồm hai căn nguyên, cả hai đều liên quan đến sự gián đoạn tín hiệu của yếu tố kích thích colony đại thực bào-bạch cầu hạt (GM-CSF):
  • Di truyền – PAP di truyền là một thể hiếm, thường khởi phát sau giai đoạn nhũ nhi và gây ra bởi các biến thể gây bệnh ở thụ thể GM-CSF. Mô bệnh học điển hình chỉ tổn thương các khoang phế nang, với tổn thương kẽ tối thiểu. Chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm di truyền tìm biến thể trong gen CSF2RA và CSF2RB.

    Rửa phổi toàn bộ (WLL) đơn lẻ hoặc nhiều lần thường có hiệu quả ở những bệnh nhân này, dựa trên các báo cáo ca bệnh. Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) có thể được cân nhắc trong các trường hợp kháng trị. (Xem ‘PAP di truyền’ và ‘Ghép tế bào gốc tạo máu’ ở dưới.)

  • Tự miễn – PAP tự miễn được trung gian bởi các kháng thể kháng GM-CSF. Thể này chiếm đa số các trường hợp PAP ở người lớn; hiếm gặp ở trẻ em nhưng có thể xảy ra ở trẻ lớn và thanh thiếu niên. Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm kháng thể kháng GM-CSF. (Xem ‘PAP tự miễn’ ở dưới.)

    Đối với bệnh nhân nhi xác định PAP tự miễn (kháng thể kháng GM-CSF dương tính) và có triệu chứng trung bình đến nặng, chúng tôi khuyến cáo rửa phổi toàn bộ (WLL) (Khuyến cáo 1B). Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên các báo cáo quan sát ở người lớn bị suy hô hấp mức độ trung bình đến nặng do PAP tự miễn, trong đó WLL thường giúp cải thiện nhanh các triệu chứng, các chỉ số chức năng phổi và đạt lui bệnh hoàn toàn ở nhiều bệnh nhân với ít tác dụng phụ. Những thách thức về gây mê và thủ thuật là rất đáng kể (xem mục ‘Rửa phổi toàn bộ’ ở dưới). Đối với những trường hợp đáp ứng kém với WLL, chúng tôi đề xuất điều trị hỗ trợ bằng GM-CSF tái tổ hợp dạng hít, dựa trên bằng chứng gián tiếp từ người lớn (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘GM-CSF tái tổ hợp’ ở dưới.)

• PAP thứ phát – PAP thứ phát là thể xảy ra trên nền một bệnh lý hệ thống. Ngay cả ở những bệnh nhân không có biểu hiện bệnh ngoài phổi rõ rệt, vẫn cần cân nhắc PAP thứ phát do suy giảm miễn dịch, bệnh lý ác tính hoặc bệnh mô liên kết trong quá trình đánh giá. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

  Đối với PAP thứ phát, điều trị bệnh lý nền là phương pháp điều trị chủ đạo. Với những bệnh nhân có tổn thương phổi nặng, việc thử liệu pháp WLL để cố gắng cải thiện triệu chứng nhanh hơn là hợp lý. (Xem ‘Thể thứ phát’ ở dưới.)