TÓM TẮT
Nguyên tắc chung – Chảy máu liên quan đến bệnh thận có thể do nhiều nguyên nhân. Rối loạn chức năng tiểu cầu được coi là yếu tố chính quyết định tình trạng chảy máu bất thường ở những bệnh nhân suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) nặng. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – Các vị trí chảy máu thường gặp bao gồm da, niêm mạc (đặc biệt là đường tiêu hóa) và xuất huyết nội sọ. Hiện không có xét nghiệm đặc hiệu nào để khẳng định tình trạng chảy máu là do rối loạn chức năng thận. Số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) không bị ảnh hưởng bởi tình trạng giảm GFR. Các nghiên cứu về độ tập kết tiểu cầu và thời gian máu chảy có thể bất thường nhưng hiếm khi được thực hiện. (Xem thêm ‘Các vị trí chảy máu điển hình’ và ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới.)
Đánh giá nguy cơ – Không có ngưỡng giá trị cụ thể cho nitơ urê máu (BUN) hoặc creatinine huyết thanh để phân chia nhóm nguy cơ chảy máu cao và thấp. Chúng tôi đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn chức năng tiểu cầu do urê huyết nếu đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào sau đây (xem ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu’ ở dưới):
- Đang chạy thận nhân tạo
- Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <15 mL/min/1,73 m2
- Tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu
Điều trị chảy máu – Mục tiêu chính là xác định và xử lý nguồn chảy máu. Mặc dù thiếu các bằng chứng chất lượng cao chứng minh hiệu quả trong trường hợp này, desmopressin (DDAVP), truyền tiểu cầu, tủa lạnh (cryoprecipitate) và estrogen đôi khi vẫn được sử dụng trong một số kịch bản lâm sàng nhất định. (Xem thêm ‘Chảy máu cấp tính đe dọa tính mạng’, ‘Chảy máu tiêu hóa mạn tính kháng trị: Estrogens’ và ‘Chi tiết về cách dùng DDAVP’ ở dưới.)
Phòng ngừa chảy máu – Ở những bệnh nhân suy giảm GFR nặng chuẩn bị thực hiện thủ thuật xâm lấn nguy cơ cao (bảng 2), các phương án giúp giảm nguy cơ chảy máu bao gồm điều trị thiếu máu, dùng DDAVP và chạy thận.
Thiếu máu – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn chức năng tiểu cầu do urê huyết (xem ‘Đánh giá nguy cơ chảy máu’ ở dưới), cần thực hiện thủ thuật xâm lấn nguy cơ cao khẩn cấp, không có kế hoạch ghép thận và có nồng độ hemoglobin <9 g/dL, chúng tôi đề nghị truyền hồng cầu để nâng mức hemoglobin lên khoảng 10 g/dL (Khuyến cáo 2C).
Đối với những bệnh nhân chuẩn bị thực hiện các thủ thuật xâm lấn nguy cơ cao theo kế hoạch, mức hemoglobin được nâng lên khoảng 10 g/dL bằng thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) tái tổ hợp và/hoặc sắt (Xem ‘Điều trị thiếu máu’ ở dưới.)
DDAVP – Hiệu quả của DDAVP trong giai đoạn quanh thủ thuật để giảm chảy máu do urê huyết vẫn chưa rõ ràng. Một số chuyên gia sử dụng DDAVP trước phẫu thuật hoặc trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn ở những bệnh nhân chạy thận mạn có tiền sử chảy máu quá mức hoặc những bệnh nhân không được lọc máu tối ưu trước phẫu thuật. (Xem thêm ‘Các biện pháp khác’ và ‘Chi tiết về cách dùng DDAVP’ ở dưới.)
Chạy thận – Hiện chưa rõ liệu chạy thận có làm giảm nguy cơ chảy máu do urê huyết hay không. Nhìn chung, việc sử dụng chạy thận chỉ với mục đích giảm nguy cơ chảy máu được giới hạn ở những bệnh nhân lọc máu không đủ hoặc những bệnh nhân suy giảm GFR nặng đang chuẩn bị bắt đầu chạy thận. (Xem thêm ‘Các biện pháp khác’ ở dưới.)
