TÓM TẮT
Tầm quan trọng và mục tiêu điều trị – Trẻ sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp nặng có nguy cơ phát triển các rối loạn thần kinh do bilirubin (BIND) và cần được điều trị kịp thời. Việc tăng cường can thiệp điều trị nhằm mục đích giảm nhanh nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh hoặc huyết tương (TSB) để ngăn ngừa bệnh não cấp do bilirubin (ABE) và/hoặc hạn chế nhu cầu phải thay máu. Một số trẻ sơ sinh dù đáp ứng tiêu chuẩn tăng cường điều trị nhưng cuối cùng có thể không cần đến chỉ định thay máu. (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Mục tiêu và phương pháp điều trị’ ở dưới.)
Chỉ định tăng cường điều trị – Việc tăng cường can thiệp điều trị được chỉ định cho trẻ sơ sinh có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (sơ đồ 1) (xem mục ‘Chỉ định tăng cường điều trị’ ở dưới):
- Nồng độ TSB tăng kèm theo các dấu hiệu của ABE (ví dụ: lờ đờ, tăng hoặc giảm trương lực cơ, bú kém, khóc tiếng cao, ngưng thở tái diễn, uốn ván (opisthotonos), ngửa cổ (retrocollis), co giật (bảng 1)). Những trẻ này thường có chỉ định thay máu.
- Nồng độ TSB nằm trong khoảng 2 mg/dL [34 micromol/L] so với ngưỡng thay máu (hình 1A-B) (công cụ tính toán 1).
- Nồng độ TSB tăng nhanh trong 24 giờ đầu sau sinh (tức là tăng $\ge$ 0,3 mg/dL [5,1 micromol/L] mỗi giờ) hoặc từ sau 24 giờ sau sinh trở đi (tức là tăng $\ge$ 0,2 mg/dL [3,4 micromol/L] mỗi giờ), hoặc nồng độ TSB tiếp tục tăng dù đã điều trị bằng liệu pháp chiếu đèn.
Môi trường điều trị – Trẻ sơ sinh cần tăng cường can thiệp điều trị nên được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực, nơi có sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa sơ sinh tại chỗ và các nhân viên y tế có kinh nghiệm trong việc thực hiện các can thiệp như thay máu. Thông thường, đây là đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU) hoặc đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU). Đối với những trẻ được thăm khám tại phòng khám ngoại trú, nếu khả thi, nên cho trẻ nhập viện trực tiếp vào NICU để bắt đầu điều trị kịp thời. (Xem ‘Môi trường và chuyển viện’ ở dưới.)
Đánh giá cận lâm sàng – Các xét nghiệm cần thực hiện cho tất cả trẻ sơ sinh cần tăng cường điều trị bao gồm (xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng và tỷ lệ bilirubin/albumin’ ở dưới):
- Nồng độ TSB và bilirubin trực tiếp (hoặc bilirubin liên hợp) trong huyết thanh.
- Tổng phân tích tế bào máu (CBC) và số lượng hồng cầu lưới.
- Nồng độ albumin huyết thanh, điện giải, nitơ urê máu (BUN) và creatinine.
- Nhóm máu và phản ứng chéo.
- Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT), nếu chưa thực hiện.
- Hoạt độ enzyme Glucose-6-phosphate-dehydrogenase (G6PD), nếu chưa đo.
- Nồng độ carbon monoxide cuối kỳ thở ra (ETCOc) hoặc carboxyhemoglobin (COHbc, hiệu chỉnh theo CO môi trường) để đánh giá sâu hơn tình trạng tan máu, nếu có sẵn.
Tỷ lệ bilirubin/albumin (B/A) (bảng 4) có thể được sử dụng kết hợp với nồng độ TSB (bao gồm cả tốc độ tăng TSB) và các yếu tố nguy cơ khác để xác định nhu cầu thay máu.
Can thiệp ban đầu và theo dõi – Đối với trẻ sơ sinh cần tăng cường điều trị, các can thiệp và theo dõi ban đầu bao gồm (xem mục ‘Can thiệp ban đầu’ ở dưới):
- Chiếu đèn – Nếu chưa bắt đầu, liệu pháp chiếu đèn cần được thực hiện ngay lập tức và tối ưu hóa hiệu quả (ví dụ: tối đa hóa diện tích da tiếp xúc, sử dụng nguồn sáng từ cả phía trên và phía dưới, hạn chế tối đa việc gián đoạn). (Xem “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh $\ge$ 35 tuần tuổi thai: Xử trí ban đầu và chiếu đèn”, phần ‘Bắt đầu chiếu đèn’.)
- Truyền dịch tĩnh mạch – Trẻ sơ sinh không thể nuôi dưỡng qua đường miệng/đường tiêu hóa, hoặc có bằng chứng thiếu hụt thể tích, hoặc tăng natri máu do cung cấp qua đường miệng không đủ, cần được truyền dịch tĩnh mạch. Dịch truyền là dung dịch tinh thể (thường là dextrose 10% phối hợp với nước muối sinh lý 1/4) với tốc độ duy trì khoảng 80 mL/kg/ngày đối với trẻ dưới 48 giờ tuổi hoặc 80 đến 100 mL/kg/ngày đối với trẻ từ 48 giờ tuổi trở lên. (Xem ‘Truyền dịch tĩnh mạch’ ở dưới.)
- Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) – IVIG là một lựa chọn cho trẻ sơ sinh tăng bilirubin do bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu ở trẻ sơ sinh: Chẩn đoán và điều trị sau sinh”, phần ‘Liệu pháp immunoglobulin’.)
- Theo dõi và chuẩn bị thay máu – Bao gồm theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (ví dụ: nhiệt độ, theo dõi liên tục nhịp tim và hô hấp), theo dõi lượng dịch vào-ra, đánh giá các dấu hiệu của ABE (bảng 1), đo TSB mỗi hai giờ và thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm nếu dự kiến sẽ thay máu. (Xem ‘Theo dõi và chuẩn bị thay máu’ ở dưới.)
Thay máu – Đối với trẻ sơ sinh tăng bilirubin nặng kèm theo các dấu hiệu của ABE (bảng 1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện thay máu (Khuyến cáo 1C). Chúng tôi cũng đề xuất thay máu cho trẻ sơ sinh không có triệu chứng nhưng có nồng độ TSB đạt hoặc vượt ngưỡng TSB thay máu theo giờ (hình 1A-B) và/hoặc tỷ lệ B/A đạt hoặc vượt ngưỡng thay máu (bảng 4) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thay máu’ ở dưới.)
Nếu nồng độ TSB và tỷ lệ B/A dưới ngưỡng thay máu và không có dấu hiệu ABE, cần tiếp tục chiếu đèn cường độ cao và truyền dịch tĩnh mạch (nếu cần), đồng thời kiểm tra TSB mỗi hai giờ cho đến khi nồng độ này thấp hơn ngưỡng thay máu TSB trên 2 mg/dL (34 micromol/L) (bảng 5). Những trẻ có dấu hiệu ABE nhưng nồng độ TSB thấp hơn nhiều so với ngưỡng thay máu cần được đánh giá các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng (ví dụ: nhiễm trùng huyết, hạ đường huyết). (Xem ‘Tiêu chuẩn thay máu’ ở dưới.)
Kết cục dài hạn và theo dõi – Trẻ sơ sinh tăng bilirubin nặng có nguy cơ gặp các kết cục bất lợi. Những trẻ đã được thay máu cần được đánh giá phát triển thần kinh định kỳ, đặc biệt chú ý đến các khiếm khuyết về thính giác, phát triển vận động và chức năng điều hành. (Xem ‘Kết cục dài hạn và theo dõi’ ở dưới.)
